Modulo di Segnalazione Incidente Studio Odontoiatrico
Compila il seguente modulo per segnalare un incidente avvenuto all’interno dello studio odontoiatrico. I dati raccolti serviranno a migliorare la sicurezza e la prevenzione.
Data dell’incidente
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 -
Mese
 -
Giorno
Anno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
Ora Minuti
AM
PM
AM/PM Option
Luogo dell’incidente all’interno dello studio
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Tipologia di incidente
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Please Select
Caduta
Taglio o ferita
Contatto con sostanze chimiche
Ustione
Malore improvviso
Altro
Descrizione dettagliata dell’incidente
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Persone coinvolte (nome e ruolo, es. paziente, operatore, assistente)
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Testimoni presenti (nome e ruolo, se presenti)
Conseguenze osservate (lesioni, danni materiali, ecc.)
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Azioni immediate intraprese dopo l’incidente
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Misure preventive suggerite per evitare incidenti simili
Dati di contatto per eventuali approfondimenti (telefono o email)
Ulteriori osservazioni o commenti
Invia segnalazione
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