Modulo di valutazione medica pre-gara
Compila questo modulo per raccogliere le informazioni mediche e sportive necessarie prima della competizione.
Dati generali dell’atleta
Nome
*
Cognome
*
Data di nascita
*
-
Month
-
Day
Year
Date
Sesso
*
Maschio
Femmina
Altro/Preferisco non specificare
Sport praticato
*
Disciplina / categoria
Società o squadra di appartenenza
Livello agonistico
Please Select
Promozionale
Amatoriale
Agonistico regionale
Agonistico nazionale
Professionistico
Altro
Data della valutazione
*
-
Month
-
Day
Year
Date
Contatto di riferimento per la visita
Anamnesi sportiva e medica
Hai avuto infortuni sportivi o traumi rilevanti in passato?
*
No
Sì
Se sì, descrivi i principali infortuni o traumi e gli esiti.
Hai avuto interventi chirurgici o ricoveri rilevanti?
Nessuno
Interventi chirurgici
Ricoveri ospedalieri
Entrambi
Altro
Indica eventuali interventi, ricoveri e l’anno di riferimento.
Sono presenti patologie note o condizioni mediche rilevanti?
Nessuna
Cardiache
Respiratorie
Metaboliche
Neurologiche
Ortopediche
Altro
Hai allergie note?
Nessuna
Farmaci
Alimenti
Lattice
Altro
Assumi terapie, farmaci o integratori in modo regolare?
Nessuno
Terapie prescritte
Farmaci al bisogno
Integratori
Altro
Indica eventuali limitazioni già note o familiarità per problemi medici rilevanti.
Sintomi attuali e capacità di allenamento
Dolore attuale
*
No
Sì
Febbre attuale
*
No
Sì
Affaticamento marcato
*
No
Sì
Difficoltà respiratorie
*
No
Sì
Capogiri o svenimenti
*
No
Sì
Palpitazioni o dolore toracico
*
No
Sì
Disturbi gastrointestinali o ridotta tolleranza allo sforzo
*
No
Sì
Eventuali altre condizioni o interruzioni dell'allenamento
Osservazioni cliniche e valutazione di idoneità
Pressione arteriosa
Frequenza cardiaca (bpm)
Peso (kg)
Altezza (cm)
Note sull’esame obiettivo
Osservazioni su apparato muscolo-scheletrico, respiratorio e cardiovascolare
Giudizio preliminare di idoneità
Please Select
Idoneo
Idoneo con riserva
Non idoneo temporaneamente
Non valutabile
Da approfondire
Eventuale necessità di approfondimenti o restrizioni temporanee
Nessuna
Approfondimenti diagnostici
Controllo specialistico
Riposo temporaneo
Limitazione attività ad alta intensità
Limitazione attività di contatto
Altro
Dichiarazioni finali e consenso alla compilazione
Conferma dell’esattezza delle informazioni fornite
*
Confermo
Non confermo
Autorizzazione a proseguire con la valutazione
*
Autorizzo
Non autorizzo
Presa visione delle eventuali raccomandazioni
Ho preso visione delle raccomandazioni
Mi impegno a seguirle
Desidero ricevere chiarimenti
Disponibilità a comunicare variazioni dello stato di salute
*
Sì
No
Firma del dichiarante o del tutore
*
Invia modulo
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