• Modulo di anamnesi odontoiatrica

    Compila questo modulo per fornire allo studio dentistico le informazioni essenziali sulla tua salute orale e generale prima della visita.

  • Anagrafica del paziente

  • Data di nascita*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Sesso / genere
  • Format: (000) 000-0000.
  • Format: (000) 000-0000.

  • Motivo della visita e storia dentale

  • Data dell'ultima visita odontoiatrica
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Trattamenti odontoiatrici precedenti

  • Stato di salute generale

  • Condizioni di salute generali rilevanti
  • Assume farmaci attualmente?*
  • Ha allergie note?*
  • Gravidanza o allattamento, se pertinente

  • Abitudini e fattori di rischio

  • Fumo*
  • Consumo di alcol
  • Ausili per l'igiene orale utilizzati
  • Bruxismo o serramento dei denti
  • Esperienze negative con trattamenti dentali

  • Consensi informativi e note finali

  • Consenso al contatto per appuntamenti o chiarimenti*
  • Should be Empty:
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