Modulo di anamnesi odontoiatrica
Compila questo modulo per fornire allo studio dentistico le informazioni essenziali sulla tua salute orale e generale prima della visita.
Anagrafica del paziente
Nome e cognome
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Nome
Cognome
Data di nascita
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-
Mese
-
Giorno
Anno
Data
Sesso / genere
Femminile
Maschile
Altro
Preferisco non specificare
Numero di telefono
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Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Indirizzo e-mail
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esempio@esempio.com
Città di residenza
*
Recapito alternativo
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Motivo della visita e storia dentale
Motivo principale della visita
*
Frequenza delle visite odontoiatriche
*
Please Select
Ogni 6 mesi
Una volta all'anno
Solo quando necessario
Più raramente
Prima visita
Altro
Data dell'ultima visita odontoiatrica
-
Mese
-
Giorno
Anno
Data
Trattamenti odontoiatrici precedenti
Otturazioni
Terapia canalare
Estrazioni
Igiene professionale
Parodontologia
Ortodonzia
Protesi
Implantologia
Chirurgia orale
Altro
Problemi attuali: dolore, sensibilità, sanguinamento gengivale o altri sintomi
Stato di salute generale
Condizioni di salute generali rilevanti
Nessuna nota
Diabete
Ipertensione
Malattie cardiache
Disturbi della coagulazione
Asma
Tiroide
Epilessia
Malattie autoimmuni
Altro
Assume farmaci attualmente?
*
Sì
No
Se sì, indicare farmaci e dosaggio
Ha allergie note?
*
Sì
No
Se sì, specificare allergie e reazioni
Gravidanza o allattamento, se pertinente
Non pertinente
Gravidanza
Allattamento
Entrambi
Abitudini e fattori di rischio
Fumo
*
No
Occasionalmente
Sì, quotidiano
Ex fumatore
Altro
Consumo di alcol
Mai
Occasionalmente
Settimanalmente
Quotidianamente
Altro
Igiene orale quotidiana
*
Please Select
1 volta al giorno
2 volte al giorno
3 o più volte al giorno
Irregolare
Ausili per l'igiene orale utilizzati
Filo interdentale
Scovolini
Collutorio
Spazzolino elettrico
Idropulsore
Altro
Bruxismo o serramento dei denti
No
Di notte
Di giorno
Sia di giorno che di notte
Non so
Esperienze negative con trattamenti dentali
No
Sì, lieve
Sì, moderate
Sì, importanti
Preferisco non dirlo
Consensi informativi e note finali
Conferma di accuratezza delle informazioni fornite
*
Confermo che le informazioni fornite sono complete e accurate
Consenso al contatto per appuntamenti o chiarimenti
*
Autorizzo
Non autorizzo
Note aggiuntive del paziente
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