Modulo di attestazione vaccinale
Compila questo modulo per attestare il tuo stato vaccinale e fornire le informazioni necessarie alla gestione della richiesta.
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Provincia
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Organizzazione/azienda di riferimento
Ruolo o rapporto con la richiesta
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Interessato diretto
Genitore/Tutore
Medico curante
Datore di lavoro
Rappresentante di organizzazione
Altro
Dichiarazione vaccinale
Data dell’ultima vaccinazione o dell’ultimo richiamo
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 -
Mese
 -
Giorno
Anno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
Numero di dosi ricevute
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Please Select
1 dose
2 dosi
3 dosi
4 o più dosi
Non ricordo
Tipologia di vaccino, se conosciuta
Please Select
mRNA
Vettore virale
Proteico
Inattivato
Altro
Non so
Stato del ciclo vaccinale
*
Ciclo completato
In aggiornamento
Eventuali controindicazioni o impossibilità temporanee alla vaccinazione
Please Select
Nessuna
Controindicazione medica nota
Impossibilità temporanea
In attesa di valutazione
Altro
Informazioni di supporto e conferma
Eventuali richieste di assistenza
Necessità di contatto per chiarimenti
Conferma di veridicità e attestazione finale
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Dichiaro che le informazioni inserite sono veritiere e complete
Confermo la presente attestazione vaccinale
Autorizzo la verifica dei dati forniti
Osservazioni aggiuntive
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