Modulo di consenso al trattamento con tossina botulinica
Compila questo modulo in italiano per fornire i tuoi dati, la tua situazione clinica e il consenso informato al trattamento con tossina botulinica.
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Area da trattare
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Rughe frontali
Glabella (tra le sopracciglia)
Zampe di gallina
Masseteri
Collo
Altro
Motivo della richiesta
*
Trattamenti estetici precedenti
Nessuno
Tossina botulinica
Filler dermici
Peeling
Laser
Altro
Presenza di allergie
*
No
Sì
Dettagli allergie
Terapie farmacologiche in corso
*
No
Sì
Dettagli terapie in corso
Gravidanza o allattamento
*
No
Sì
Non applicabile
Patologie rilevanti, interventi o procedure recenti e note mediche aggiuntive
Consensi e dichiarazioni
Dichiaro che le informazioni fornite sono complete e veritiere
*
Sì
Dichiaro di aver preso visione dei rischi e dei possibili effetti indesiderati
*
Sì
Acconsento al trattamento dei dati per finalità amministrative connesse alla prestazione
*
Sì
Presto consenso informato al trattamento con tossina botulinica
*
Sì
Confermo di aver letto e compreso le istruzioni pre e post trattamento
*
Sì
Firma di conferma finale
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