Modulo di dichiarazione sanitaria dei dipendenti
Compila il presente modulo per dichiarare in modo responsabile il tuo stato di salute e le eventuali necessità lavorative, nel rispetto della gestione interna delle informazioni.
Nome e cognome
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Nome
Cognome
Indirizzo email aziendale
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esempio@esempio.com
Numero di telefono aziendale
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Si prega di inserire un numero di telefono valido.
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Reparto o ufficio di appartenenza
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Amministrazione
Risorse Umane
Produzione
Logistica
Vendite
IT
Altro
Mansione ricoperta
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Stato di salute generale dichiarato
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Buono
Sufficiente
Non ottimale
Hai sintomi generici (come febbre, tosse, raffreddore, mal di gola, perdita di gusto/olfatto)?
*
No
Sì
Negli ultimi 14 giorni sei stato/a esposto/a a persone con malattie contagiose note?
*
No
Sì
Hai limitazioni temporanee alla presenza in sede?
*
No
Sì, parziali
Sì, totali
Hai necessità di lavoro da remoto o di adattamenti temporanei?
*
Lavoro da remoto
Adattamento orario
Adattamento postazione
Nessuna necessità
Altro
Data della dichiarazione
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Mese
-
Giorno
Anno
Data
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