Modulo di accoglienza per immigrazione
Compila questo modulo per richiedere supporto e consentire una prima presa in carico della tua situazione migratoria in Italia.
Dati della persona
Nome e cognome
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First Name
Last Name
Data di nascita
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Month
-
Day
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Date
Luogo di nascita
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Nazionalità
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Afghana
Albanese
Algerina
Argentina
Bosniaca
Brasiliana
Cinese
Colombiana
Egiziana
Filippina
Francese
Ghanaese
Indiana
Italiana
Moldava
Marocchina
Nigeriana
Pakistana
Peruviana
Romena
Senegalese
Siriana
Tunisina
Turca
Ucraina
Altro
Paese di residenza attuale
*
Please Select
Afghanistan
Albania
Algeria
Argentina
Bosnia ed Erzegovina
Brasile
Cina
Colombia
Egitto
Filippine
Francia
Ghana
India
Italia
Moldova
Marocco
Nigeria
Pakistan
Perù
Romania
Senegal
Siria
Tunisia
Turchia
Ucraina
Altro
Indirizzo completo
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Street Address
Street Address Line 2
City
State / Province
Postal / Zip Code
Please Select
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
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Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
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Kyrgyzstan
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Latvia
Lebanon
Lesotho
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Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
Country
Numero di telefono
*
Please enter a valid phone number.
Format: (000) 000-0000.
Indirizzo di posta elettronica
*
example@example.com
Esigenze linguistiche e motivo della richiesta
Lingua preferita per la comunicazione
*
Please Select
Italiano
Inglese
Francese
Spagnolo
Arabo
Cinese
Rumeno
Albanese
Ucraino
Altro
Seconda lingua utile
Please Select
Italiano
Inglese
Francese
Spagnolo
Arabo
Cinese
Rumeno
Albanese
Ucraino
Nessuna
Altro
Motivo principale della richiesta
*
Please Select
Informazioni amministrative
Orientamento ai servizi
Supporto per documenti
Ricerca lavoro
Ricongiungimento familiare
Scuola o formazione
Alloggio
Salute
Altro
Descrizione della situazione attuale
Urgenza della richiesta
*
Bassa
Media
Alta
Molto alta
Eventuali barriere linguistiche o organizzative
Assistenza richiesta e disponibilità
Tipologia di assistenza desiderata
*
Informazioni legali
Assistenza abitativa
Orientamento ai servizi sanitari
Supporto per pratiche amministrative
Supporto scolastico
Inserimento lavorativo
Mediazione culturale
Altro
Necessità di interprete o mediazione culturale
*
Interprete necessario
Mediazione culturale necessaria
Non necessaria
Non so ancora
Canale di contatto preferito
*
Please Select
Telefono
SMS
Email
Messaggistica istantanea
Di persona
Altro
Disponibilità per appuntamento
*
Fascia oraria preferita
Mattina
Pomeriggio
Sera
Flessibile
Note aggiuntive per la presa in carico
Invia modulo
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