Modulo di accordo per incapsulamento della placenta
Compila questo modulo per richiedere il servizio di incapsulamento della placenta e indicare dati, preferenze, istruzioni e consensi necessari alla gestione della richiesta in Italia.
Dati del cliente e del parto
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Giorno
Anno
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Contatto di emergenza (nome)
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Nome
Cognome
Contatto di emergenza (telefono)
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Preferenze di incapsulamento e consegna
Numero di placente da trattare
*
Modalità di preparazione desiderata
*
Capsule
Tintura
Essiccazione semplice
Altro
Modalità di ritiro o consegna
*
Ritiro
Consegna
Indirizzo di ritiro o consegna
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Indirizzo
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Paese
Fascia oraria preferita
Ora Minuti
AM
PM
AM/PM Option
Urgenza della lavorazione
*
Standard
Urgente
Massima priorità
Istruzioni di consegna
La placenta è già disponibile per il ritiro?
*
Sì
No
Informazioni sanitarie rilevanti per il servizio
Indicazioni del personale sanitario sul trasporto
Nessuna indicazione
Trasporto refrigerato
Trasporto urgente
Consegna entro 24 ore
Altro
Condizioni o restrizioni che impediscono il servizio
Nessuna
Placenta non disponibile
Raccolta non autorizzata
Servizio non idoneo per motivi sanitari
Altro
Allergie o sensibilità rilevanti per la manipolazione
Conferma dei limiti del servizio
*
Comprendo che il servizio non sostituisce indicazioni mediche
Comprendo che possono esistere limitazioni di trasporto o lavorazione
Confermo di aver letto i limiti del servizio
Consensi e dichiarazioni del richiedente
Accettazione delle condizioni del servizio
*
Accetto le condizioni del servizio
Dichiarazione di informazioni corrette
*
Confermo di aver fornito informazioni corrette e complete
Autorizzazione al trattamento della richiesta
*
Autorizzo la gestione e il trattamento della mia richiesta
Consenso alle comunicazioni per aggiornamenti sul servizio
Acconsento a ricevere comunicazioni relative agli aggiornamenti del servizio
Conferma di lettura delle istruzioni operative
*
Dichiaro di aver letto e compreso le istruzioni operative
Note aggiuntive e richieste speciali
Note aggiuntive
Richieste speciali
Preferenze di contatto
Richieste di confezionamento
Osservazioni sulla consegna
Istruzioni aggiuntive
Altro
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