Modulo di Anamnesi Cliente
Compila questo modulo per fornire informazioni generali utili alla valutazione del tuo stato di salute e alla gestione del tuo profilo.
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-
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Uomo
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Dominican Republic
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Mali
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Mauritius
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Nagorno-Karabakh
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Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
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Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
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Pitcairn Islands
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Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
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Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
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Città
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Provincia
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Codice postale
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Numero di telefono
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Format: (000) 000-0000.
Indirizzo di posta elettronica
example@example.com
Motivo della compilazione e stato generale
Motivo principale della compilazione
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Please Select
Controllo di routine
Sintomi attuali
Follow-up/monitoraggio
Consulenza specialistica
Altro
Sintomi o disturbi attuali
Da quanto tempo sono presenti i sintomi
Come valuta il suo stato di salute generale
*
Ottimo
Buono
Nella media
Scarso
Molto scarso
Allergie, farmaci e condizioni rilevanti
Allergie note
Farmaci
Alimenti
Lattice
Polline
Insetti
Metalli
Cosmetici
Farmaci anestetici
Altro
Reazioni avverse precedenti
Farmaci attualmente assunti e frequenza d’uso
Integratori o prodotti naturali assunti abitualmente
Condizioni di salute rilevanti già note
Ipertensione
Diabete
Asma
Tiroidopatia
Malattie cardiache
Patologie autoimmuni
Patologie neurologiche
Patologie renali
Patologie epatiche
Altro
Precedenti interventi chirurgici o ricoveri
Familiarità cliniche importanti
Stili di vita e informazioni complementari
Fumi tabacco o utilizzi prodotti a base di nicotina?
*
No
Sì, saltuariamente
Sì, regolarmente
In passato, ma non attualmente
Altro
Consumo di bevande alcoliche
Mai
Occasionalmente
1-2 volte a settimana
3 o più volte a settimana
Altro
Abitudini o attività rilevanti per la salute
Attività fisica regolare
Sedentarietà prolungata
Lavoro notturno
Turni variabili
Uso di integratori
Pratiche alimentari particolari
Altro
Note su alimentazione, attività fisica o stile di vita
Ulteriori osservazioni del cliente
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