• Questionario sanitario

    Compila questo questionario in italiano per fornire informazioni generali sul tuo stato di salute, sulle tue abitudini e sulle esigenze di supporto sanitario. Le informazioni richieste sono per finalità di raccolta preliminare e devono essere complete e comprensibili.

  • Dati generali del compilatore

  • Sesso o genere
  • Format: (000) 000-0000.

  • Stato di salute generale

  • Come descrive il suo stato di salute generale attuale?*
  • Quali sintomi sta attualmente riscontrando?*
  • Ha avuto febbre negli ultimi giorni?*
  • Data di insorgenza dei sintomi*
     - -

  • Anamnesi e condizioni preesistenti

  • Quali condizioni croniche o pregresse ti sono state diagnosticate?
  • Hai allergie o intolleranze note?
  • Hai avuto interventi chirurgici, ricoveri ospedalieri o accessi in pronto soccorso negli ultimi 12 mesi?

  • Stile di vita e fattori di rischio

  • Fumi attualmente?*
  • Esposizioni recenti a rischi ambientali o lavorativi

  • Esigenze e motivazione della richiesta

  • Motivo principale della richiesta*
  • Obiettivo della richiesta sanitaria*
  • Preferenze di contatto e disponibilità per un eventuale ricontatto
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