Questionario sanitario
Compila questo questionario sanitario in italiano per fornire informazioni utili sul tuo stato di salute, sulle abitudini e su eventuali necessità di assistenza.
Dati personali e contesto
Nome
*
Cognome
*
Data di nascita
*
 -
Mese
 -
Giorno
Anno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
EtÃ
*
Sesso / Genere
*
Please Select
Femminile
Maschile
Non binario
Preferisco auto-descrivermi
Preferisco non indicare
Città di residenza
*
Provincia
*
Indirizzo e-mail
*
esempio@esempio.com
Numero di telefono
*
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Motivo della compilazione del questionario
*
Relazione con la persona interessata
Please Select
Interessato/a diretto/a
Genitore
Tutore legale
Familiare
Caregiver
Altro
Indirizzo
Stato di salute generale
Condizioni di salute attuali
*
Buone
Discrete
Scarse
Variabili
Preferisco non indicare
Sintomi presenti
Nessuno
Dolore
Febbre
Stanchezza
Tosse
Difficoltà respiratorie
Nausea
Vertigini
Mal di testa
Altro
Durata dei sintomi
Patologie pregresse
Nessuna
Ipertensione
Diabete
Asma
Malattie cardiovascolari
Malattie tiroidee
Disturbi gastrointestinali
Malattie neurologiche
Altro
Interventi o ricoveri precedenti
Terapie in corso
Farmaci assunti abitualmente
Allergie note
Nessuna nota
Farmaci
Alimenti
Polline
Lattice
Punture di insetti
Altro
Intolleranze note
Nessuna nota
Lattosio
Glutine
Farmaci
Alimenti
Altro
Presenza di limitazioni funzionali
Nessuna
Lievi
Moderate
Gravi
Preferisco non indicare
Abitudini, stile di vita e note finali
Qualità del sonno
*
Please Select
Ottima
Buona
Discreta
Scarsa
Molto scarsa
Attività fisica settimanale
*
Please Select
Nessuna
1-2 volte a settimana
3-4 volte a settimana
5 o più volte a settimana
Alimentazione abituale
*
Please Select
Molto equilibrata
Abbastanza equilibrata
Irregolare
Poco equilibrata
Altro
Consumo di alcol
Please Select
Mai
Occasionale
Settimanale
Quotidiano
Preferisco non dirlo
Fumo
Non fumatore
Fumatore occasionale
Fumatore abituale
Ex fumatore
Preferisco non dirlo
Livello di stress percepito
*
Basso
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Molto alto
10
1 is Basso, 10 is Molto alto
Necessità di supporti o ausili
Nessuno
Occhiali
Apparecchio acustico
Bastone/deambulatore
Altro
Preferenza di contatto per eventuali chiarimenti
*
Please Select
Telefono
Email
SMS
Nessuna preferenza
Consenso a essere ricontattato per chiarimenti
*
Sì, acconsento
No, non acconsento
Note aggiuntive
Conferma di veridicità delle informazioni fornite
*
Confermo che le informazioni fornite sono veritiere e complete
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