Modulo di consenso per Sculptra
Compila questo modulo per fornire i tuoi dati, alcune informazioni preliminari e confermare il consenso informato al trattamento con Sculptra.
Dati personali
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Indirizzo di posta elettronica
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esempio@esempio.com
Città di residenza
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Informazioni cliniche preliminari
Motivo della richiesta
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Migliorare volume/contorni
Migliorare la qualità della pelle
Ridurre segni dell'invecchiamento
Correzione di esiti precedenti
Altro
Area del corpo da trattare
*
Please Select
Viso
Guance
Tempie
Mento
Collo
Décolleté
Altro
Ha effettuato trattamenti estetici precedenti nella stessa area?
*
No
Sì, un trattamento
Sì, più trattamenti
Non ricordo
Quali trattamenti ha eseguito in passato nella stessa area?
Ha avuto reazioni o problemi in passato con trattamenti iniettabili?
*
No
Sì, lievi
Sì, significativi
Non applicabile / non ricordo
Allergie note o condizioni mediche rilevanti dichiarate
Allergie a farmaci
Allergie a anestetici locali
Allergie a prodotti cosmetici
Malattie autoimmuni
Disturbi della coagulazione
Tendenza a cicatrici anomale
Gravidanza o allattamento
Altro
Consenso informato e dichiarazioni
Confermo di aver letto le informazioni sul trattamento
*
Sì
Confermo di aver compreso i benefici e i possibili effetti indesiderati
*
Sì
Confermo di aver avuto la possibilità di fare domande
*
Sì
Confermo di accettare il trattamento
*
Sì
Acconsento a essere contattato per eventuale follow-up
Sì
Firma e conferma finale
Firma del compilatore
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Nome e cognome in stampatello
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Cognome
Data odierna
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