Modulo di liberatoria per genitori
Consenso informato per la condivisione di informazioni scolastiche di un minore con soggetti autorizzati secondo la normativa italiana.
Nome del genitore o tutore
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Nome
Cognome
Cognome del genitore o tutore
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Relazione con il minore
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Please Select
Madre
Padre
Tutore legale
Altro familiare
Indirizzo e-mail del genitore o tutore
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esempio@esempio.com
Numero di telefono del genitore o tutore
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Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Nome del minore
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Cognome del minore
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Data di nascita del minore
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 -
Mese
 -
Giorno
Anno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
Luogo di nascita del minore
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Ambito delle informazioni oggetto della liberatoria (es: dati scolastici, valutazioni, presenze)
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Soggetti autorizzati alla ricezione delle informazioni (es: altri enti scolastici, servizi sociali, specialisti)
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Durata della liberatoria (specificare periodo di validità )
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Dichiaro di aver preso visione dell’informativa e acconsento alla condivisione delle informazioni nei limiti sopra indicati
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Sì, acconsento
No, non acconsento
Modalità di revoca del consenso (descrivere come revocare la liberatoria)
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Firma del genitore o tutore
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Invia liberatoria
Invia liberatoria
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