Modulo di segnalazione per riparazione stradale
Compila questo modulo per segnalare un tratto di strada da riparare e fornire i dettagli utili a valutare l’intervento. Tutte le informazioni devono essere inserite in italiano.
Segnalazione del tratto stradale
Comune
*
Provincia
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Indirizzo o via
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Numero civico
Località o quartiere
Punto di riferimento vicino
Tipologia del tratto
*
Please Select
Strada principale
Strada secondaria
Marciapiede
Pista ciclabile
Incrocio
Rotatoria
Altro
Estensione approssimativa del problema (metri)
Descrizione del problema
Tipo di danno o criticità
*
Buche
Asfalto lesionato
Dissesto
Cedimento
Tombino pericoloso
Segnaletica danneggiata
Drenaggio insufficiente
Illuminazione stradale correlata
Altro
Descrizione libera del problema
*
Data di prima osservazione
*
-
Month
-
Day
Year
Date
Frequenza o persistenza del problema
*
Please Select
Occasionale
Ricorrente
Costante
Peggiora con la pioggia
Peggiora nelle ore notturne
Altro
Livello di urgenza
*
Bassa
Media
Alta
Critica
Rischi per pedoni, ciclisti o veicoli
*
Pedoni
Ciclisti
Veicoli
Nessuno
Altro
Foto del danno
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Ulteriori dettagli utili
Richiedente e contatti
Nome
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Cognome
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Indirizzo email
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example@example.com
Numero di telefono
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Format: (000) 000-0000.
Ruolo del richiedente
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Please Select
Cittadino
Residente
Commerciante
Rappresentante di condominio
Altro
Preferenza di contatto
*
Telefono
Email
Disponibilità oraria per essere richiamato
Hour Minutes
AM
PM
AM/PM Option
Consenso a essere contattato per aggiornamenti sulla richiesta
*
Acconsento
Note aggiuntive
Impatto e priorità
Numero approssimativo di persone esposte al rischio
Elementi sensibili nelle vicinanze
Scuola
Fermata autobus/tram
Ospedale o presidio sanitario
Accesso a servizi essenziali
Area ad alta frequentazione
Altro
Sono presenti difficoltà per mezzi di soccorso o trasporto pubblico?
Sì
No
Non so
Conseguenze già osservate
Rallentamenti
Code o blocchi del traffico
Cadute o quasi incidenti
Danni a veicoli
Disagi per pedoni o ciclisti
Nessuna conseguenza osservata
Altro
Priorità percepita dell’intervento
*
Bassa
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Molto alta
10
1 is Bassa, 10 is Molto alta
Urgenza di intervento temporaneo o messa in sicurezza
Immediata
Entro pochi giorni
Non urgente
Non so
Suggerimento per intervento temporaneo o messa in sicurezza
Invia segnalazione
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