Liberatoria di ginnastica
Compila questo modulo per autorizzare la partecipazione all’attività ginnica e fornire le informazioni necessarie all’organizzazione.
Dati del partecipante
Nome e cognome del partecipante
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Cognome
Data di nascita
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Mese
-
Giorno
Anno
Data
Sesso / genere
Femminile
Maschile
Non binario
Preferisco non specificarlo
Altro
Indirizzo di residenza
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Indirizzo
Indirizzo Riga 2
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Nazione / Provincia
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Albania
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American Samoa
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Antigua and Barbuda
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Central African Republic
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Cocos (Keeling) Islands
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Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
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Egypt
El Salvador
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Faroe Islands
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Grenada
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Guatemala
Guernsey
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Mali
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Mauritius
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Niue
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Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
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Papua New Guinea
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Puerto Rico
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Republic of the Congo
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Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
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Serbia
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Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
Paese
Recapito telefonico alternativo
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Contatti e autorizzazioni del genitore o tutore
Nome e cognome del genitore o tutore
*
Nome
Cognome
Relazione con il partecipante
*
Please Select
Genitore
Tutore legale
Affidatario
Altro
Numero di telefono
*
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Indirizzo e-mail
*
esempio@esempio.com
Autorizzazione del tutore alla compilazione
*
Informazioni sull’attività ginnica
Tipo di corso o attività ginnica
*
Please Select
Ginnastica artistica
Ginnastica ritmica
Ginnastica generale
Acrobatica
Trampolino
Preparazione motoria
Altro
Livello di esperienza
*
Principiante
Intermedio
Avanzato
Agonistico
Frequenza prevista
*
Please Select
1 volta a settimana
2 volte a settimana
3 volte a settimana
Più di 3 volte a settimana
Da definire
Data di inizio
*
-
Mese
-
Giorno
Anno
Data
Sede o impianto
*
Istruttore di riferimento
Nome
Secondo Nome
Cognome
Dichiarazioni di salute e idoneità
Negli ultimi 12 mesi il partecipante ha subito infortuni o traumi rilevanti per l’attività sportiva?
*
No
Sì
Eventuali limitazioni fisiche dichiarate o indicazioni utili per la pratica ginnica
Allergie o sensibilità da segnalare per la sicurezza durante l’attività
Lattice
Polvere
Pollini
Peli di animali
Farmaci
Alimenti
Altro
Farmaci o dispositivi da segnalare solo se necessari alla sicurezza durante l’attività
Conferma di comunicare spontaneamente eventuali condizioni utili alla pratica sportiva
*
Confermo
Consenso e liberatoria
Presa visione e accettazione del regolamento della palestra/associazione
*
Accetto
Accettazione dei rischi ordinari dell’attività ginnica
*
Accetto
Autorizzazione alla partecipazione all’attività
*
Autorizzo
Consenso all’uso di immagini o video per finalità istituzionali o promozionali
Do il consenso
Non do il consenso
Consenso al contatto per comunicazioni organizzative
Do il consenso
Non do il consenso
Dichiarazione di veridicità delle informazioni fornite
*
Dichiaro
Firma del genitore, tutore o partecipante maggiorenne
*
Invia liberatoria
Invia liberatoria
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