Modulo di autorizzazione al rientro a casa da solo
Compila questo modulo per autorizzare un minore a rientrare autonomamente a casa e fornire le informazioni necessarie per gestire la richiesta in modo chiaro e ordinato.
Dati del minore
Nome
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Cognome
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Data di nascita
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-
Mese
-
Giorno
Anno
Data
Classe o sezione
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Istituto scolastico o contesto di riferimento
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Indirizzo completo del rientro abituale
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Indirizzo
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CAP
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Albania
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Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
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Dominican Republic
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Faroe Islands
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Grenada
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Guatemala
Guernsey
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Northern Mariana
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Republic of the Congo
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Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
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Turkey
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United Arab Emirates
United Kingdom
United States
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Vatican City
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Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
Paese
Comune
*
Punti di riferimento utili per il percorso a casa
Dati del genitore o tutore
Nome e cognome
*
Nome
Cognome
Relazione con il minore
*
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Madre
Padre
Tutore
Affidatario
Altro
Indirizzo di posta elettronica
*
esempio@esempio.com
Numero di telefono
*
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Secondo contatto di emergenza
Autorizzazione al rientro autonomo
Data di inizio autorizzazione
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Mese
-
Giorno
Anno
Data
Data di fine autorizzazione
-
Mese
-
Giorno
Anno
Data
Fascia oraria consentita - Inizio
*
Ora Minuti
AM
PM
AM/PM Option
Fascia oraria consentita - Fine
*
Ora Minuti
AM
PM
AM/PM Option
Giorni della settimana validi
*
Lunedì
Martedì
Mercoledì
Giovedì
Venerdì
Sabato
Domenica
Luogo di partenza
*
Luogo di arrivo
*
Modalità di rientro prevista
*
Please Select
A piedi
Con mezzo pubblico
In bicicletta
Accompagnato da un adulto
Altro
Dichiarazioni e conferma
Dichiarazione di responsabilità del genitore o tutore
*
Accetto
Il minore conosce il percorso di rientro
*
Confermo
Il minore è ritenuto capace di rientrare in sicurezza
*
Confermo
Consenso al trattamento dei dati per la gestione della richiesta
*
Acconsento
Conferma finale delle dichiarazioni rese
*
Confermo
Luogo, data e firma del genitore o tutore
*
Invia autorizzazione
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