Modulo di monitoraggio della gestione degli antimicrobici
Compila questo modulo per registrare il controllo interno dell’uso degli antimicrobici in ambito sanitario, con dati organizzativi e clinici essenziali in italiano.
Dati del monitoraggio
Data del rilevamento
*
-
Mese
-
Giorno
Anno
Data
Struttura o reparto
*
Responsabile della compilazione
*
Nome
Cognome
Unità operativa
*
Tipo di paziente o area assistenziale
*
Please Select
Medicina generale
Chirurgia
Terapia intensiva
Pronto soccorso
Area pediatrica
Area geriatrica
Ambulatorio
Day hospital
Altro
Identificativo interno del caso
*
Motivo del monitoraggio
*
Please Select
Verifica di appropriatezza
Controllo di adesione al protocollo
Sorveglianza di routine
Segnalazione di evento critico
Audit interno
Altro
Priorità del controllo
*
Alta
Media
Bassa
Presenza di protocollo interno seguito
*
Sì
No
Note iniziali
Dettagli della terapia antimicrobica
Antimicrobico somministrato
*
Classe del farmaco
*
Please Select
Beta-lattamico
Macrolide
Fluorochinolone
Aminoglicoside
Glicopeptide
Carbapeneme
Tetraciclina
Altro
Indicazione clinica
*
Data di inizio della terapia
*
-
Mese
-
Giorno
Anno
Data
Durata prevista (giorni)
*
Via di somministrazione
*
Orale
Endovenosa
Intramuscolare
Topica
Inalatoria
Altro
Revisione della terapia eseguita o prevista
*
Eseguita
Prevista
Non eseguita
Esito della revisione
Please Select
Nessuna modifica
Prosecuzione invariata
De-escalation
Escalation
Sospensione
Cambio di antimicrobico
Altro
Cambio o sospensione della terapia
Sì
No
Motivazione del cambio o della sospensione
Presenza di colture o esami di supporto
Emocolture
Coltura da sito sterile
Antibiogramma
PCR
Procalcitonina
Altri esami microbiologici
Nessuno
Aderenza al protocollo interno
*
Bassa
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Eccellente
10
1 is Bassa, 10 is Eccellente
Valutazione, esiti e azioni successive
Efficacia osservata
*
Buona
Parziale
Assente
Non valutabile
Eventi avversi o problemi di tollerabilità
Nessuno
Nausea
Diarrea
Eruzione cutanea
Alterazioni laboratoristiche
Altro
Necessità di consulenza specialistica
Non necessaria
Già richiesta
Da richiedere
Completata
Azioni correttive intraprese
Nessuna
Aggiustamento della terapia
Sospensione della terapia
Cambio della terapia
Monitoraggio aggiuntivo
Altro
Raccomandazioni per il seguito
Data della rivalutazione
*
-
Mese
-
Giorno
Anno
Data
Stato finale del caso
*
Please Select
In corso
Completato
Chiuso con esito favorevole
Chiuso con criticità
Trasferito ad altro servizio
Altro
Note conclusive
Conferma di completamento del monitoraggio
*
Sì
No
Compilatore
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