Modulo di raccolta dati medici
Compila questo modulo per fornire informazioni mediche e di contesto utili alla gestione della tua pratica in Italia. Tutto il contenuto è in italiano e non richiede identificativi sensibili.
Dati del paziente
Nome
*
Cognome
*
Data di nascita
*
-
Month
-
Day
Year
Date
Sesso o genere
Femminile
Maschile
Non binario
Preferisco non specificare
Altro
Indirizzo completo
*
Street Address
Street Address Line 2
City
State / Province
Postal / Zip Code
Please Select
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
Country
Città
*
Provincia
*
Codice postale
*
Numero di telefono
*
Please enter a valid phone number.
Format: (000) 000-0000.
Indirizzo di posta elettronica
*
example@example.com
Informazioni mediche di base
Motivo della visita o della raccolta dati
*
Condizioni mediche attuali o pregresse
Nessuna
Diabete
Ipertensione
Asma
Malattie cardiache
Patologie tiroidee
Patologie respiratorie
Patologie renali
Patologie epatiche
Altro
Allergie note
Nessuna
Farmaci
Alimenti
Lattice
Polline
Punture di insetti
Altro
Farmaci attualmente assunti
Interventi chirurgici o ricoveri precedenti
Nessuno
Intervento chirurgico
Ricovero ospedaliero
Pronto soccorso
Altro
Gravidanza in corso o possibile
Non applicabile
No
Sì
Non so
Altezza (cm)
Peso (kg)
Intensità del dolore o dei sintomi principali
Lieve
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Molto forte
10
1 is Lieve, 10 is Molto forte
Note cliniche aggiuntive
Stile di vita e contesto sanitario
Abitudine al fumo
Mai
Ex fumatore
Fumatore occasionale
Fumatore abituale
Altro
Consumo di alcol
Nessuno
Occasionale
Moderato
Frequenta
Altro
Attività fisica
Please Select
Sedentario
Leggera
Moderata
Intensa
Altro
Dieta o restrizioni alimentari
Nessuna
Vegetariana
Vegana
Senza glutine
Senza lattosio
Dieta a basso contenuto di sale
Dieta per diabete
Altro
Assistenza domiciliare o supporto familiare
Nessuno
Assistenza domiciliare
Supporto familiare
Entrambi
Altro
Persona di riferimento
First Name
Last Name
Numero di telefono della persona di riferimento
Please enter a valid phone number.
Format: (000) 000-0000.
Consensi e conferme
Conferma finale
*
Confermo che i dati inseriti sono corretti
Confermo di aver letto e compreso le istruzioni
Consento al trattamento dei dati nel contesto della compilazione del modulo
Dichiarazione di conferma
*
Osservazioni o richieste particolari
Invia modulo
Invia modulo
Should be Empty: