Modulo di Verifica della Prescrizione
Compila questo modulo per controllare la correttezza e la completezza di una prescrizione medica prima dell’evasione o della revisione interna.
Nome e Cognome del Paziente
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Nome
Cognome
Data di Nascita del Paziente
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Anno
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Nome e Cognome del Medico Prescrittore
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Nome
Cognome
Data della Prescrizione
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Mese
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Giorno
Anno
Data
Farmaco Prescritto
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Dosaggio Prescritto
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Quantità Prescritta
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Modalità di Somministrazione
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Orale
Iniettabile
Topica
Altro
Data di Scadenza della Prescrizione (se presente)
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Mese
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Giorno
Anno
Data
Prescrizione firmata e timbrata?
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Sì
No
Allega copia della prescrizione (opzionale)
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Stato della Revisione
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Completa e corretta
Incompleta
Non conforme
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