Modulo di Consenso Medico per Evento Studentesco
Compila questo modulo per autorizzare la partecipazione e l’assistenza sanitaria di base durante l’evento ministeriale riservato agli studenti. I dati raccolti saranno utilizzati esclusivamente per garantire la tutela e la sicurezza dei partecipanti.
Nome e cognome dello studente
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Nome
Cognome
Data di nascita dello studente
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Mese
 -
Giorno
Anno
Data
Sesso dello studente
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Maschio
Femmina
Altro
Nome e cognome del genitore o tutore legale
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Nome
Cognome
Relazione con lo studente
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Genitore
Tutore legale
Altro familiare
Numero di telefono del genitore o tutore
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Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Indirizzo email del genitore o tutore
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esempio@esempio.com
Indirizzo di residenza
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Indirizzo
Indirizzo Riga 2
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Nazione / Provincia
CAP
Please Select
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Albania
Algeria
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Dominican Republic
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Isle of Man
US Virgin Islands
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Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
Paese
Nome e data dell’evento
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Allergie alimentari o farmacologiche dello studente
Patologie, condizioni particolari o terapie in corso
Autorizzazione a ricevere assistenza sanitaria di base in caso di necessitÃ
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Autorizzo
Non autorizzo
Contatto di emergenza (nome e cognome)
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Nome
Cognome
Numero di telefono del contatto di emergenza
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Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Firma del genitore o tutore legale
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