Modulo di Consenso Medico per Evento Studentesco

Modulo di Consenso Medico per Evento Studentesco
Compila questo modulo per autorizzare la partecipazione e l’assistenza sanitaria di base durante l’evento ministeriale riservato agli studenti. I dati raccolti saranno utilizzati esclusivamente per garantire la tutela e la sicurezza dei partecipanti.
Nome e cognome dello studente
NomeCognome
Data di nascita dello studente
MeseGiornoAnno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit yearData
Sesso dello studente
Altro
Nome e cognome del genitore o tutore legale
NomeCognome
Relazione con lo studente
Numero di telefono del genitore o tutore
Si prega di inserire un numero di telefono valido.Format: (000) 000-0000.
Indirizzo email del genitore o tutore
esempio@esempio.com
Indirizzo di residenza
Indirizzo
Indirizzo Riga 2
CittàNazione / ProvinciaCAP
Nome e data dell’evento
Allergie alimentari o farmacologiche dello studente
Patologie, condizioni particolari o terapie in corso
Autorizzazione a ricevere assistenza sanitaria di base in caso di necessità
Contatto di emergenza (nome e cognome)
NomeCognome
Numero di telefono del contatto di emergenza
Si prega di inserire un numero di telefono valido.Format: (000) 000-0000.
Firma del genitore o tutore legale
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