Questionario Sanitario per Uso Interno Polizia
Compila il seguente questionario per la raccolta di informazioni sanitarie rilevanti ai fini amministrativi e di verifica interna. Tutti i dati saranno trattati con riservatezza e utilizzati esclusivamente per scopi interni.
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Femminile
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Indirizzo
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Cote d'Ivoire
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Cuba
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Dominican Republic
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Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
Paese
Sei attualmente affetto/a da patologie croniche?
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Sì
No
Se sì, specifica le patologie croniche
Assumi farmaci in modo continuativo?
*
Sì
No
Se sì, indica i farmaci e la posologia
Hai allergie note?
*
Sì
No
Se sì, specifica le allergie
Hai subito interventi chirurgici negli ultimi 5 anni?
*
Sì
No
Se sì, indica la tipologia e la data dell’intervento
Hai limitazioni fisiche o motorie?
*
Sì
No
Contatto di emergenza (Nome, Cognome e telefono)
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