Questionario medico della polizia
Compila questo questionario in italiano per fornire informazioni utili sulla tua situazione di salute e sulle eventuali limitazioni funzionali.
Dati generali e contesto
Nome e cognome
*
Nome
Cognome
Data di nascita
*
-
Mese
-
Giorno
Anno
Data
Sesso o genere
Donna
Uomo
Non binario
Preferisco non specificare
Altro
Ruolo o incarico
*
Ufficio o reparto di appartenenza
*
Recapito telefonico
*
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Indirizzo di posta elettronica
*
esempio@esempio.com
Motivo della compilazione
*
Data della compilazione
*
-
Mese
-
Giorno
Anno
Data
Stato di salute attuale
Sintomi presenti
*
Febbre
Dolore
Difficoltà respiratorie
Tosse
Nausea
Vertigini
Nessuno dei precedenti
Altro
Descrizione dei sintomi
Durata dei sintomi (giorni)
Intensità complessiva dei sintomi
Lieve
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Molto intensa
10
1 is Lieve, 10 is Molto intensa
Presenza di febbre
Sì
No
Non so
Limitazioni nel movimento
Nessuna
Lievi
Moderate
Gravi
Ritiene di essere idoneo/a a svolgere attività lavorative ordinarie
*
Sì
No
Non so
Anamnesi e condizioni pregresse
Patologie o condizioni pregresse rilevanti
Nessuna
Cardiovascolari
Respiratorie
Neurologiche
Metaboliche/Endocrine
Muscolo-scheletriche
Gastrointestinali
Renali/Urologiche
Psichiatriche
Altro
Interventi chirurgici o procedure precedenti
Nessuno
Chirurgia addominale
Chirurgia ortopedica
Chirurgia cardiaca
Chirurgia respiratoria
Chirurgia neurologica
Altra procedura
Ricoveri o accessi in pronto soccorso significativi
Nessuno
Ricovero programmato
Ricovero urgente
Pronto soccorso per trauma
Pronto soccorso per malattia
Altro
Disturbi cronici o condizioni a lungo termine
Nessuno
Ipertensione
Diabete
Asma/BPCO
Epilepsia/Crisi convulsive
Disturbi del ritmo cardiaco
Malattie articolari o della schiena
Altro
Limitazioni note correlate a condizioni pregresse
Nessuna
Riduzione della tolleranza allo sforzo
Limitazioni di sollevamento/peso
Limitazioni nei movimenti articolari
Limitazioni respiratorie
Limitazioni neurologiche
Altro
Descrizione sintetica di condizioni pregresse o eventi clinici rilevanti
Terapie, allergie e sensibilità
Farmaci assunti abitualmente
Nessuno
Farmaci per pressione
Antinfiammatori
Antidiabetici
Anticoagulanti
Altro
Terapie in corso e dosaggi
Allergie note
Nessuna
Medicinali
Alimenti
Lattice
Polline
Punture di insetti
Altro
Ha avuto reazioni avverse a farmaci o sostanze in passato?
Sì
No
Sensibilità o precisazioni rilevanti
Limitazioni funzionali e necessità operative
Quali limitazioni attuali sono presenti?
*
Nessuna
Difficoltà nel camminare
Difficoltà a stare in piedi a lungo
Difficoltà a sollevare pesi
Ridotta concentrazione
Disturbi del sonno
Ridotta tolleranza allo sforzo
Difficoltà nella memoria
Altro
Quali ausili o supporti utilizza abitualmente?
Nessuno
Bastone
Stampelle
Tutore/ortesi
Occhiali/lenti correttive
Apparecchio acustico
Supporto ergonomico
Altro
Descriva in dettaglio le limitazioni fisiche o cognitive rilevanti
Quali attività operative richiedono adattamenti o restrizioni?
Marcia prolungata
Stazione eretta prolungata
Sollevamento o trasporto carichi
Turni notturni
Attività ad alta attenzione
Attività sotto stress elevato
Guida prolungata
Uso di mezzi/tattiche operative
Nessuna
Altro
Quali adattamenti o restrizioni operative sono consigliati?
Ulteriori osservazioni su recupero, sonno, stress o tolleranza allo sforzo
Contatto di emergenza e conferma
Nome e cognome del contatto di emergenza
*
Nome
Cognome
Relazione con la persona
*
Please Select
Coniuge
Genitore
Figlio/a
Fratello/Sorella
Familiare
Amico/a
Collega
Altro
Recapito telefonico del contatto
*
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Orario preferito per essere contattato
Ora Minuti
AM
PM
AM/PM Option
Conferma finale
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