Modulo di consenso informato medico
Compila questo modulo per confermare di aver ricevuto, compreso e accettato le informazioni relative alla procedura o al trattamento medico.
Dati del paziente
Nome
*
Cognome
*
Data di nascita
*
 -
Month
 -
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Città di residenza
*
Numero di telefono
*
Please enter a valid phone number.
Format: (000) 000-0000.
Indirizzo di posta elettronica
example@example.com
Contatto di emergenza (nome, telefono e relazione con il paziente)
*
Consenso alla procedura o al trattamento
Denominazione della procedura o del trattamento
*
Struttura o ambito di esecuzione
*
Nome del professionista o dell’équipe responsabile
*
First Name
Last Name
Motivo del trattamento e benefici attesi
*
Dichiaro di aver compreso benefici, rischi, possibili complicazioni, alternative disponibili e di aver potuto porre domande
*
Benefici attesi
Rischi e possibili complicazioni
Alternative disponibili
Ho potuto porre domande
Le spiegazioni ricevute sono state comprensibili
Consenso esplicito al trattamento
*
Sì
No
Dichiarazioni finali e firma
Data della firma
*
 -
Month
 -
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Invia il consenso
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