Modulo di Consenso Informato Medico
Compila questo modulo per registrare il consenso informato a una prestazione o trattamento medico, con informazioni chiare in italiano.
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Democratic Republic of the Congo
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Tokelau
Tonga
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Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
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Turkey
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Isle of Man
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Western Sahara
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Provincia
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Contatto di emergenza
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Relazione del contatto di emergenza
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Coniuge
Partner
Genitore
Figlio/a
Fratello/Sorella
Altro familiare
Amico/a
Tutore/Curatore
Altro
Informazioni cliniche e trattamento
Nome della prestazione o del trattamento
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Struttura o reparto
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Medico o professionista responsabile
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First Name
Middle Name
Last Name
Motivo della prestazione
*
Descrizione sintetica dell’intervento o della procedura
*
Data prevista
*
-
Month
-
Day
Year
Date
Durata stimata
Hour Minutes
AM
PM
AM/PM Option
Eventuali alternative spiegate al paziente
Benefici attesi
Possibili effetti indesiderati o complicazioni comunicate in linguaggio semplice
Dichiarazioni del paziente
Confermo di aver ricevuto spiegazioni comprensibili
*
Sì
Confermo di aver potuto porre domande
*
Sì
Confermo di aver compreso benefici, rischi e alternative
*
Sì
Confermo di aver fornito informazioni sanitarie rilevanti
*
Sì
Allergie o sensibilità note
Farmaci rilevanti assunti attualmente
Condizioni mediche importanti
Consenso e autorizzazioni
Autorizzazione alla prestazione o al trattamento
*
Autorizzo
Non autorizzo
Autorizzazione a procedure aggiuntive necessarie in caso di imprevisti
*
Autorizzo
Non autorizzo
Autorizzazione all'uso di materiali informativi o istruzioni post-trattamento
*
Autorizzo
Non autorizzo
Preferenza di contatto per comunicazioni successive
*
Telefono
Email
SMS
WhatsApp
Posta
Altro
Consenso alla condivisione delle informazioni con familiare o persona di riferimento
Autorizzo
Non autorizzo
Nome della persona di riferimento (se autorizzata la condivisione)
Firma e conferma finale
Il firmatario coincide con il paziente?
*
Sì
No
Nome e cognome del firmatario
*
First Name
Last Name
Qualifica o relazione con il paziente
Data della firma
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Month
-
Day
Year
Date
Firma del firmatario
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Firma del professionista o del testimone
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