Modulo di valutazione della capacità mentale
Compila questo modulo in italiano per descrivere in modo chiaro e completo il livello di capacità mentale osservato, il contesto della valutazione e il supporto necessario.
Dati della persona valutata
Nome e cognome della persona valutata
*
Nome
Cognome
Età o fascia di età
*
Please Select
0-17 anni
18-24 anni
25-34 anni
35-44 anni
45-54 anni
55-64 anni
65-74 anni
75+ anni
Non noto
Comune di residenza
*
Rapporto con la persona valutata
*
Please Select
Genitore
Figlio/a
Coniuge/partner
Fratello/sorella
Altro familiare
Nessuna relazione familiare
Altro
Ruolo di chi compila il modulo
*
Please Select
Familiare
Tutore
Operatore
Altro
Valutazione delle capacità attuali
Comprensione delle istruzioni
*
Sempre
Spesso
A volte
Raramente
Mai
Orientamento nel tempo e nello spazio
*
Molto compromesso
1
2
3
4
Completamente orientato
5
1 is Molto compromesso, 5 is Completamente orientato
Memoria recente
*
Ottima
Buona
Discreta
Ridotta
Molto ridotta
Capacità di prendere decisioni
*
Please Select
Autonoma
Con qualche supporto
Con supporto frequente
Non autonoma
Comunicazione verbale o scritta
*
Chiara e coerente
Abbastanza chiara
Difficoltosa
Molto difficoltosa
Gestione delle attività quotidiane e bisogno di assistenza
*
Completamente dipendente
1
2
3
4
Completamente autonomo
5
1 is Completamente dipendente, 5 is Completamente autonomo
Osservazioni finali e contesto
Segnali di peggioramento o variazioni recenti
In quali situazioni la persona appare più lucida o più in difficoltà?
Più lucida al mattino
Più lucida dopo il riposo
Più in difficoltà la sera
Più in difficoltà in ambienti rumorosi
Più in difficoltà in presenza di molte persone
Più in difficoltà durante i cambiamenti di routine
Altro
Fonti delle informazioni osservate
Osservazione diretta
Riferimento di familiari o caregiver
Documentazione clinica
Resoconto della persona valutata
Altro
Note finali e necessità di supporto aggiuntivo
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