Modulo di consenso per il peeling chimico
Compila questo modulo per fornire i tuoi dati, indicare eventuali condizioni rilevanti e confermare il consenso al trattamento estetico.
Dati della persona
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Indirizzo di posta elettronica
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example@example.com
Città di residenza
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Valutazione preliminare e idoneitÃ
Motivo della richiesta di peeling chimico
*
Tipo di pelle percepito
*
Normale
Secca
Grassa
Mista
Sensibile
Non so
Presenza di allergie note ai cosmetici o ai principi attivi del trattamento
*
Sì
No
Descrizione delle allergie note, se presenti
Uso recente di prodotti esfolianti o trattamenti sulla pelle
*
Sì
No
Descrizione dell'uso recente di prodotti esfolianti o trattamenti, se presenti
Esposizione intensa al sole o abbronzatura recente
*
Sì
No
Presenza di gravidanza o allattamento, se pertinente
*
Sì
No
Non applicabile
Trattamenti estetici precedenti sul viso o sulla zona interessata
Consenso e conferma finale
Confermo di aver ricevuto e compreso le informazioni sul trattamento e sui possibili effetti temporanei
*
Confermo
Consenso a procedere con il peeling chimico
*
Acconsento
Non acconsento
Eventuali note o richieste particolari
Firma della persona interessata
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Data di compilazione
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