Modulo di consenso al peeling chimico
Compila questo modulo in italiano per comunicare le tue informazioni sullo stato della pelle, confermare di aver compreso il trattamento e fornire il consenso necessario prima della seduta.
Dati personali e contatti
Nome e cognome
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Cognome
Data di nascita
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Mese
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Giorno
Anno
Data
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Si prega di inserire un numero di telefono valido.
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Indirizzo email
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esempio@esempio.com
Informazioni sul trattamento e sullo stato della pelle
Tipo di peeling richiesto
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Superficiale
Medio
Profondo
Non so
Area da trattare
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Hai allergie o sensibilità cutanee?
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Sì
No
Non so
Condizioni della pelle rilevanti
Acne
Eczema/dermatite
Rosacea
Psoriasi
Pelle molto sensibile
Ferite o irritazioni in corso
Tendenza a macchie post-infiammatorie
Nessuna
Altro
Trattamenti estetici recenti
Uso recente di farmaci, creme, esfolianti o prodotti cosmetici aggressivi
Esposizione recente al sole o a lampade abbronzanti
*
Sì
No
Non so
Consensi e dichiarazioni finali
Confermo di aver letto e compreso le informazioni sul trattamento
*
Sì
Prendo atto dei possibili effetti temporanei e dei rischi del trattamento
*
Sì
Esprimo consenso al trattamento e al trattamento dei dati personali per finalità organizzative
*
Sì
Firma di accettazione finale
*
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