Modulo di segnalazione infortunio o incidente sul lavoro
Compila questo modulo per segnalare in modo chiaro un infortunio, un quasi incidente o un danno avvenuto sul luogo di lavoro. Il contenuto è completamente in italiano ed è pensato per l’uso aziendale in Italia.
Dati dell’evento
Data dell’accaduto
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-
Mese
-
Giorno
Anno
Data
Ora approssimativa
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Ora Minuti
AM
PM
AM/PM Option
Luogo preciso nell’azienda o nel sito
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Tipo di evento
*
Please Select
Infortunio
Quasi incidente
Danno materiale
Aggressione
Scivolamento
Caduta
Urto
Altro
Descrizione dettagliata e cronologica dell’accaduto
*
Area, reparto o zona specifica
Dati della persona coinvolta
Nome e cognome
*
Nome
Cognome
Reparto o area di lavoro
*
Mansione o ruolo
*
Tipo di rapporto di lavoro
*
Please Select
Dipendente
Collaboratore
Appaltatore
Visitatore
Altro
La persona era cosciente o in grado di continuare l’attività?
*
Sì
No
Non applicabile
Lesioni, danni e testimoni
Tipo di lesione o sintomo
*
Please Select
Nessuna lesione
Contusione
Taglio/Ferita
Distorsione/Strappo
Ustione
Frattura
Dolore/fastidio
Altro
Parte del corpo interessata
Please Select
Testa
Occhi
Collo
Spalle
Braccia
Mani
Schiena
Torace
Addome
Gambe
Piedi
Più parti del corpo
Altro
Gravità percepita
*
Nessuna lesione
Lieve
Moderata
Grave
Danno materiale subito
Testimoni
Attrezzature, macchinari o superfici coinvolte
È stata chiamata assistenza medica o di emergenza?
*
Sì
No
Azioni immediate e segnalazione
Azioni immediate adottate
*
Primo soccorso erogato
Area messa in sicurezza
Evacuazione parziale o completa
Chiamata ai soccorsi esterni
Interruzione temporanea dell’attività
Altro
Persona che ha segnalato l’evento
*
Nome
Cognome
Data e ora della segnalazione
*
-
Mese
-
Giorno
Anno
Data
Ora Minuti
AM
PM
AM/PM Option
Destinatario interno della segnalazione
*
Please Select
Responsabile diretto
RSPP / Sicurezza
Ufficio Risorse Umane
Medico competente
Datore di lavoro / Direzione
Altro
Necessità di indagine o follow-up
*
Sì
No
Da valutare
Note aggiuntive
Invia segnalazione
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