• Liberatoria per estensioni ciglia

    Compila questo modulo prima del trattamento per fornire i tuoi dati, indicare eventuali sensibilità e confermare il consenso informato. Tutto il contenuto è in italiano ed è pensato per un centro estetico.

  • Dati personali e contatti

  • Data di nascita*
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  • Format: (000) 000-0000.
  • Modo preferito di contatto

  • Valutazione di idoneità al trattamento

  • Hai allergie o sensibilità cutanee note?*
  • Hai avuto reazioni precedenti a prodotti cosmetici o adesivi?*
  • Hai occhi molto sensibili, irritati o soggetti a lacrimazione?*
  • Hai utilizzato di recente trattamenti oculari o per le palpebre?*
  • Sono presenti condizioni o terapie che possano influire sull’applicazione delle estensioni ciglia?*

  • Informazioni sul trattamento richiesto

  • Prima applicazione o ritocco*
  • Data preferita per l’appuntamento*
     - -

  • Consenso informato e liberatoria

  • Cura successiva e dichiarazioni finali

  • Preferenza per ricevere le indicazioni di cura*
  • Autorizzo il contatto in caso di necessità legate al trattamento*
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