Modulo categoria avviso di disinfestazione
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Paese
Indirizzo email per comunicazioni
esempio@esempio.com
Categoria dell’infestazione
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Insetti (es. blatte, formiche, zanzare)
Roditori
Acari o parassiti
Altri (specificare nelle note)
Descrizione del problema riscontrato
*
Data preferita per l’intervento
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 -
Mese
 -
Giorno
Anno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
Livello di urgenza
*
Basso (programmabile)
Medio (entro pochi giorni)
Alto (intervento immediato)
Presenza di persone fragili, bambini o animali domestici?
*
Sì
No
Restrizioni di accesso o particolari indicazioni per l’intervento
Responsabile dell’intervento (se diverso dal segnalante)
Modalità di comunicazione preferita
Telefono
Email
Messaggio SMS
Note aggiuntive
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