Modulo di richiesta assicurazione medica
Compila questo modulo per richiedere una copertura medica in Italia e fornisci i dati necessari alla valutazione della tua richiesta.
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Other
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Comune
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Provincia
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Codice postale
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Numero di telefono
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Indirizzo e-mail
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esempio@esempio.com
Profilo della copertura richiesta
Tipo di copertura desiderata
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Please Select
Base
Intermedia
Completa
Famiglia
Business
Altro
Data di inizio copertura desiderata
*
-
Mese
-
Giorno
Anno
Data
Numero di persone da coprire
*
Sono presenti familiari a carico?
*
Sì
No
Copertura richiesta
*
Individuale
Familiare
Note sulle esigenze specifiche di assicurazione medica
Stato di salute e bisogni sanitari
Necessità di visite specialistiche
*
Nessuna
Cardiologia
Ortopedia
Dermatologia
Oculistica
Ginecologia
Otorinolaringoiatria
Altro
Terapie o trattamenti in corso
Nessuna
Fisioterapia
Riabilitazione
Terapia farmacologica continuativa
Follow-up specialistico
Altro
Esigenze di assistenza ambulatoriale
Visite di controllo periodiche
Esami diagnostici
Prelievi e analisi
Cure infermieristiche ambulatoriali
Assistenza a domicilio
Altro
Ricoveri o interventi previsti
Nessuno
Ricovero programmato
Intervento ambulatoriale
Day hospital
Altro
Preferenza sulla rete sanitaria
Please Select
Ampia rete convenzionata
Strutture convenzionate selezionate
Libera scelta con rimborso
Nessuna preferenza
Frequenza di utilizzo prevista
*
Occasionale
Mensile
Settimanale
Intensiva
Non saprei
Informazioni aggiuntive e consenso alla gestione della richiesta
Osservazioni aggiuntive
Preferenza di contatto per il seguito della pratica
*
Telefono
E-mail
Entrambi
Conferma delle informazioni fornite
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Confermo che le informazioni inserite sono corrette e complete
Accettazione del trattamento dei dati per la gestione della richiesta
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Accetto l'uso dei miei dati per valutare e gestire la richiesta
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