Modulo di screening per la tubercolosi
Compila questo modulo per fornire informazioni utili allo screening e all’eventuale seguito organizzativo.
Dati della persona
Nome
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Cognome
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Data di nascita
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Month
-
Day
Year
Date
Sesso o genere
Please Select
Femmina
Maschio
Altro
Preferisco non specificare
Numero di telefono
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Format: (000) 000-0000.
Indirizzo e-mail
example@example.com
Comune di residenza
*
Valutazione dei sintomi e dei fattori di rischio
Tosse persistente
*
Sì
No
Febbre
*
Sì
No
Sudorazione notturna
*
Sì
No
Perdita di peso non intenzionale
*
Sì
No
Stanchezza marcata
*
Sì
No
Contatto recente con persona con tubercolosi
*
Sì
No
Precedenti controlli o diagnosi pertinenti
Nessun controllo precedente
Test negativo precedente
Test positivo precedente
Diagnosi precedente di tubercolosi
In trattamento o trattato in passato
Altro
Esposizione in ambienti a rischio
Strutture sanitarie
Strutture di accoglienza o comunitarie
Carcere o centri di detenzione
Contatto con persone vulnerabili
Ambienti con ventilazione scarsa
Altro
Dettagli aggiuntivi
Storia clinica essenziale
Sta seguendo terapie in corso?
*
No
Sì
Non so
Condizioni o situazioni che possono influire sul percorso di controllo
Gravidanza
Allattamento
Terapia immunosoppressiva
Trapianto d'organo
Diabete
Malattie renali
Nessuna di queste
Altro
Ha mai effettuato un test per la tubercolosi?
*
No
Sì
Non ricordo
Esito dell'ultimo test, se noto
Please Select
Negativo
Positivo
Dubbio/indeterminato
Non ricordo
Note aggiuntive della persona
Disponibilità e preferenze operative
Fascia oraria preferita per essere contattato
*
Mattina
Pomeriggio
Sera
Tutta la giornata
Preferenza di contatto
*
Please Select
Telefono
SMS
Email
WhatsApp
Altro
Necessità di supporto linguistico
Interpretariato in italiano
Interpretariato in altra lingua
Materiale tradotto
Nessuno
Altro
Osservazioni logistiche
Consenso a essere ricontattato per indicazioni operative
*
Sì
No
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