Modulo di richiesta di aiuto solidale stagionale
Compila questo modulo per richiedere un sostegno alimentare o comunitario per il periodo festivo. Fornisci solo le informazioni necessarie per valutare e organizzare l’assistenza.
Dati del nucleo richiedente
Nome e cognome
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Indirizzo di residenza completo
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State / Province
Postal / Zip Code
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Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
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Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
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Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
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Honduras
Hong Kong
Hungary
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Malawi
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Mali
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Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
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Nagorno-Karabakh
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Nauru
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Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
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Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
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Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
Country
Comune
*
Provincia
*
Codice postale
*
Numero di telefono
*
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Format: (000) 000-0000.
Indirizzo di posta elettronica
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example@example.com
Numero di persone nel nucleo familiare
*
Situazione e necessità di assistenza
Motivo della richiesta di aiuto
*
Tipo di supporto richiesto
*
Generi alimentari
Prodotti per l'igiene
Prodotti per l'infanzia
Abbigliamento
Materiale scolastico
Altro
Quantità o unità necessarie
Periodo in cui serve l'assistenza
*
Please Select
Immediato
Entro 1 settimana
Entro 1 mese
Stagionale
Continuativa
Altro
Preferenze o restrizioni rilevanti per la distribuzione
Vegetariano
Vegano
Senza glutine
Senza lattosio
Halal
Kosher
No carne di maiale
Intolleranze alimentari
Esigenze igieniche specifiche
Altre esigenze
Composizione del nucleo e condizioni particolari
Presenza nel nucleo familiare
*
Minori (0-17 anni)
Persone anziane (65+)
Persone con disabilità
Persone con bisogni specifici
Nessuna di queste
Il nucleo include almeno un minore?
*
Sì
No
Sono presenti persone anziane nel nucleo?
*
Sì
No
Eventuali limitazioni di mobilità per il ritiro
Please Select
Nessuna
Difficoltà a spostarsi a piedi
Necessita di accesso senza scale
Necessita di supporto per il trasporto
Altra limitazione
Osservazioni utili per la consegna o il ritiro
Disponibilità e modalità di ritiro o consegna
Disponibilità oraria
*
Mattina
Pomeriggio
Sera
Flessibile
Da concordare
Modalità preferita
*
Ritiro
Consegna a domicilio
Qualsiasi
Fascia oraria preferita
09:00-12:00
12:00-15:00
15:00-18:00
18:00-20:00
Da concordare
Note per l’accesso al luogo di ritiro o consegna
Consenso a essere contattati per conferma logistica
*
Telefono
SMS
WhatsApp
Email
Invia richiesta
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