Modulo per esame della salute
Compila questo modulo per organizzare un controllo medico generale e fornire le informazioni necessarie prima della visita.
Dati anagrafici e contatto
Nome e cognome
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Date
Sesso biologico
Femmina
Maschio
Intersex
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Genere percepito
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Indirizzo e-mail
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Comune di residenza
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Lingua preferita per le comunicazioni
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Please Select
Italiano
Inglese
Spagnolo
Francese
Tedesco
Altro
Informazioni cliniche generali
Altezza (cm)
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Peso (kg)
*
Pressione arteriosa (se nota)
Motivo dell’esame
*
Sono presenti sintomi attuali?
*
Sì
No
Patologie pregresse rilevanti
Nessuna
Ipertensione
Diabete
Malattie cardiovascolari
Asma/BPCO
Tiroide
Altro
Interventi chirurgici precedenti
Nessuno
Addominali
Ortopedici
Cardiaci
Ginecologici/Urologici
Altro
Terapie in corso
Nessuna
Farmaci per la pressione
Farmaci per il diabete
Anticoagulanti/antiaggreganti
Terapie inalatorie
Altro
Allergie note
Familiarità per malattie importanti?
Sì
No
Dettagli aggiuntivi
Stile di vita e abitudini
Fumo
*
Non fumatore
Ex fumatore
Fumatore occasionale
Fumatore abituale
Altro
Consumo di alcol
*
Non consuma
Occasionalmente
1-3 volte a settimana
Quasi ogni giorno
Altro
Attività fisica settimanale
*
Mai
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Molto frequente
10
1 is Mai, 10 is Molto frequente
Qualità del sonno
*
Molto scarsa
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Ottima
10
1 is Molto scarsa, 10 is Ottima
Alimentazione
Equilibrata
Abbastanza equilibrata
Irregolare
Seguo una dieta specifica
Altro
Esposizione lavorativa a rischi o sostanze
Polveri
Fumi/Vapori
Sostanze chimiche
Rumore
Vibrazioni
Lavoro notturno
Altro
Note aggiuntive
Consenso e comunicazioni
Autorizzo il trattamento dei dati sanitari per finalità organizzative del controllo
*
Sì
Preferenza per il contatto successivo
*
Telefono
Email
SMS
Nessuna preferenza
Sono disponibile a ricevere istruzioni prima della visita
Sì
Accettazione finale per promemoria e comunicazioni di servizio
*
Accetto
Non accetto
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