Modulo donazione sangue
Compila questo modulo per richiedere o prenotare una donazione di sangue presso un centro italiano. Fornisci informazioni personali, di idoneità e di contatto per completare la valutazione e l’organizzazione della donazione.
Dati del donatore
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Data dell'ultima donazione
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Mese
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Giorno
Anno
Data
Hai avuto svenimenti o reazioni dopo donazioni o prelievi precedenti?
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No
Sì
Descrivi svenimenti o reazioni precedenti
Hai fatto tatuaggi, piercing o procedure simili recentemente?
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No
Sì
Dettagli su tatuaggi, piercing o procedure recenti
Hai viaggiato recentemente in aree a rischio o all'estero?
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No
Sì
Preferenze di donazione
Tipologia di donazione
Sangue intero
Plasmaferesi
Piastrinoaferesi
Non so / da definire
Disponibilità preferita
Lunedì
Martedì
Mercoledì
Giovedì
Venerdì
Sabato
Domenica
Fascia oraria preferita
Ora Minuti
AM
PM
AM/PM Option
Sede o centro di donazione preferito
Note utili per l’organizzazione dell’appuntamento
Consenso e comunicazioni
Conferma di lettura delle informazioni per il donatore
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Dichiaro di aver letto e compreso le informazioni fornite
Confermo di aver avuto la possibilità di porre domande
Other
Consenso al contatto per aggiornamenti e promemoria
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Autorizzo il contatto per aggiornamenti sulla donazione
Autorizzo il contatto per promemoria appuntamenti
Non autorizzo il contatto
Preferenza di canale di contatto
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SMS
Telefono
WhatsApp
Altro
Autorizzazione all’utilizzo dei dati per la gestione della donazione
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Autorizzo il trattamento dei dati per finalità organizzative e sanitarie connesse alla donazione
Autorizzo la conservazione dei dati per gli adempimenti previsti
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