Modulo di registrazione visita al pronto soccorso
Compila questo modulo per registrare rapidamente una visita urgente e raccogliere le informazioni utili all’accoglienza.
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Western Sahara
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Città
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Provincia
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Indirizzo di posta elettronica
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Informazioni sulla visita urgente
Motivo della visita
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Dolore
Trauma/Infortunio
Febbre
Difficoltà respiratoria
Sintomi neurologici
Problemi gastrointestinali
Reazione allergica
Altro
Sintomi principali
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Dolore
Nausea/Vomito
Febbre
Tosse
Fiato corto
Sanguinamento
Vertigini
Perdita di coscienza
Altro
Da quanto tempo sono presenti i sintomi
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Please Select
Meno di 1 ora
1–6 ore
6–12 ore
12–24 ore
1–3 giorni
Più di 3 giorni
Non so
Livello di urgenza percepito
*
Bassa
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Massima
10
1 is Bassa, 10 is Massima
Invio da medico o altro servizio
Medico di base
Guardia medica
Ambulanza
Altro servizio sanitario
Nessun invio
Non so
Dettagli aggiuntivi sulla visita
Stato clinico essenziale
Allergie note
Sì
No
Non so
Terapie in corso
Condizioni croniche rilevanti
Diabete
Ipertensione
Asma/BPCO
Cardiopatie
Epilepsia
Altro
Gravidanza se applicabile
Sì
No
Non applicabile
Non so
Mobilità ridotta
Sì
No
Necessita assistenza per compilazione o comunicazione
Sì
No
Contatti di emergenza e preferenze
Nome e cognome del contatto di emergenza
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First Name
Last Name
Relazione con il paziente
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Coniuge/Partner
Genitore
Figlio/a
Fratello/Sorella
Amico/a
Altro
Numero di telefono del contatto di emergenza
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Preferenza linguistica, necessità di interprete e informazioni pratiche per l’accoglienza
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