Modulo di invio parodontale

Nome

Cognome

Data di nascita

Date

Sesso / genere

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Comune di residenza

Note di contatto

Nome e cognome del professionista

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Nome dello studio o della clinica

Indirizzo completo

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Indicazioni per il ricontatto

Segni o sintomi principali

Diagnosi sospetta o confermata

Area interessata

Gravità percepita

Durata del problema e richiesta di consulenza

Obiettivo dell’invio

Patologie note rilevanti

Allergie o intolleranze clinicamente rilevanti

Terapie farmacologiche in corso

Abitudine al fumo

Quantità di sigarette al giorno

Gravidanza, se pertinente

Precedenti interventi odontoiatrici rilevanti

Precedenti terapie parodontali

Altri fattori di rischio o informazioni cliniche utili

Sanguinamento gengivale

Mobilità dentale

Tasche parodontali (sedi e profondità, se note)

Recessioni gengivali

Perdita ossea radiografica o clinica (se nota)

Igiene orale attuale

Trattamenti già eseguiti

Farmaci prescritti e terapie domiciliari consigliate

Risposta ai trattamenti eseguiti

Osservazioni cliniche aggiuntive

Livello di urgenza

Data desiderata per la visita

Date

Limitazioni temporali o vincoli di agenda

Preferenza di contatto per la programmazione

Altro

Note sulla disponibilità del paziente

Allegati clinici (foto, radiografie, documentazione precedente)

Note finali

Tipologia della documentazione allegata

Modulo di invio parodontale

Dati del paziente

Dati del professionista inviante

Motivo dell’invio parodontale

Anamnesi clinica e fattori rilevanti

Stato parodontale e trattamento già eseguito

Priorità, urgenza e pianificazione

Documentazione allegata e note finali