• Modulo di richiesta rimborso assicurazione studenti

    Compila questo modulo per inviare una richiesta di rimborso assicurativo per uno studente e allegare la documentazione necessaria alla gestione della pratica.

  • Dati dello studente e del richiedente

  • Data di nascita*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Format: (000) 000-0000.
  • Consenso al contatto*

  • Dati della copertura assicurativa

  • Periodo di copertura*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Tipo di copertura assicurativa*
  • La polizza era attiva alla data dell’evento?*

  • Dati dell’evento o del sinistro

  • Data dell’evento*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Ora dell’evento*
  • Sono intervenute terze persone o autorità?*

  • Spese e documentazione di supporto

  • Elenco dei documenti allegati*
  • Upload a File
    Drag and drop files here
    Choose a file
    Cancelof
  • Documenti obbligatori allegati*

  • Dichiarazioni finali e invio

  • Should be Empty:
Seleziona il tema: