Modulo di Idoneità al Lavoro
Verifica dell’idoneità a svolgere mansioni lavorative – Compilare per la valutazione aziendale
Nome e cognome del lavoratore
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Nome
Cognome
Mansione ricoperta
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Reparto/Settore di assegnazione
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Tipo di turno
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Please Select
Turno mattutino
Turno pomeridiano
Turno notturno
Turno spezzato
Altro
Stato di salute percepito
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Ottimo
Buono
Sufficiente
Da approfondire
È in grado di svolgere tutte le attività previste dalla mansione?
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Sì
Sì, con limitazioni
No
Eventuali limitazioni funzionali (non inserire diagnosi o dati sensibili)
Data prevista di rientro al lavoro
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 -
Mese
 -
Giorno
Anno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
Disponibilità a riprendere il lavoro nelle modalità indicate
*
Sì
No
Necessità di adattamenti temporanei delle mansioni
*
No
Sì, specificare nelle osservazioni
Osservazioni operative (eventuali note per l’organizzazione del lavoro)
Conferma della figura aziendale autorizzata (medico competente o referente)
*
Dichiarazione di veridicità delle informazioni fornite
*
Dichiaro che le informazioni inserite sono veritiere e complete
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