Modulo di assistenza medica per campeggiatore
Compila questo modulo per fornire le informazioni mediche essenziali e le autorizzazioni necessarie per la gestione del campeggiatore durante il soggiorno in campeggio.
Dati del campeggiatore
Nome e cognome del campeggiatore
*
Nome
Cognome
Data di nascita
*
-
Mese
-
Giorno
Anno
Data
Età
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Sesso o genere
*
Maschile
Femminile
Altro
Preferisco non indicarlo
Indirizzo di residenza
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Indirizzo
Indirizzo Riga 2
Città
Nazione / Provincia
CAP
Please Select
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Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
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Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
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Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
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Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
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Liechtenstein
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Luxembourg
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Macedonia
Madagascar
Malawi
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Maldives
Mali
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Marshall Islands
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Mauritania
Mauritius
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Micronesia
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Montserrat
Morocco
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Myanmar
Nagorno-Karabakh
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Nauru
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Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
Paese
Numero di telefono
*
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Indirizzo email
*
esempio@esempio.com
Nome del genitore o tutore (se minorenne)
Nome
Cognome
Contatto alternativo di emergenza
*
Nome
Cognome
Informazioni mediche essenziali
Condizioni mediche pregresse rilevanti
Asma
Diabete
Epilepsia/convulsioni
Allergie gravi
Problemi cardiaci
Problemi respiratori
Disturbi gastrointestinali
Disturbi del sonno
Altro
Allergie note
Alimenti
Farmaci
Pollini
Insetti
Lattice
Animali
Polvere
Altro
Dettagli sulle allergie (se necessari)
Farmaci assunti abitualmente
Nessuno
Antistaminici
Inalatori
Antiepilettici
Insulina/terapia per diabete
Antidolorifici
Gastroprotettori
Altro
Nome del farmaco principale
Dosaggio e orari di assunzione
Intolleranze alimentari o necessità dietetiche
Lattosio
Glutine
Frutta a guscio
Vegetariana
Vegana
Senza sale
Senza zuccheri aggiunti
Altro
Limitazioni fisiche o motorie e disturbi da segnalare durante le attività
Nessuna
Difficoltà a camminare
Uso di ausili per la mobilità
Limitazioni nella corsa/salti
Svenimenti o capogiri
Asma da sforzo
Sensibilità al caldo
Sensibilità al freddo
Altro
Trattamenti e autorizzazioni
Autorizzazione a contattare il tutore o referente di emergenza
*
Sì
No
Autorizzazione al trasporto verso una struttura sanitaria se necessario
*
Sì
No
Medico di riferimento
Preferenze o restrizioni per trattamenti di primo soccorso
Medicazioni semplici
Ghiaccio / impacchi freddi
Disinfettante
Sollevamento dell'arto
Nessun trattamento senza contatto con il tutore
Altro
Istruzioni speciali per farmaci o interventi di emergenza
Consenso a ricevere assistenza temporanea in caso di necessità
*
Sì
No
Invia modulo
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