Modulo di assistenza medica per campeggiatore
Compila questo modulo per fornire le informazioni mediche essenziali e le autorizzazioni necessarie per la gestione del campeggiatore durante il soggiorno in campeggio.
Dati del campeggiatore
Nome e cognome del campeggiatore
*
Nome
Cognome
Data di nascita
*
 -
Mese
 -
Giorno
Anno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
EtÃ
*
Sesso o genere
*
Maschile
Femminile
Altro
Preferisco non indicarlo
Indirizzo di residenza
*
Indirizzo
Indirizzo Riga 2
CittÃ
Nazione / Provincia
CAP
Please Select
Afghanistan
Albania
Algeria
Samoa Americane
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua e Barbuda
Argentina
Armenia
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Australia
Austria
Azerbaigian
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Bahrein
Bangladesh
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Bielorussia
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Belize
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Bhutan
Bolivia
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Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambogia
Camerun
Canada
Capo Verde
Isole Cayman
Repubblica Centrafricana
Ciad
Cile
Cina
Isole Christmas
Isole Cocos (Keeling)
Colombia
Comore
Congo
Isole Cook
Costa Rica
Costa d'Avorio
Croazia
Cuba
Curaçao
Cipro
Repubblica Ceca
Repubblica Democratica del Congo
Danimarca
Gibuti
Dominica
Repubblica Dominicana
Ecuador
Egitto
El Salvador
Guinea Equatoriale
Eritrea
Estonia
Etiopia
Isole Falkland
Isole Faroe
Figi (Isole)
Finlandia
Francia
Polinesia Francese
Gabon
Gambia
Georgia
Germania
Ghana
Gibilterra
Grecia
Groenlandia
Grenada
Guadalupa
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Ungheria
Islanda
India
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Mali
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Mauritius
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Nagorno-Karabakh
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Antille Olandesi
Nuova Caledonia
Nuova Zelanda
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Isola Norfolk
Repubblica Turca di Cipro del Nord
Isole Marianne Settentrionali
Norvegia
Oman
Pakistan
Palau
Palestina
Panama
Papua Nuova Guinea
Paraguay
Perù
Filippine
Isole Pitcairn
Polonia
Portogallo
Portorico
Qatar
Repubblica del Congo
Romania
Russia
Ruanda
San Bartolomeo
Sant'Elena (isola)
Saint Kitts e Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre e Miquelon
Saint Vincent e Grenadine
Samoa
San Marino
Sao Tome e Principe
Arabia Saudita
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovacchia
Slovenia
Isole Solomon
Somalia
Somalia
Sudafrica
Ossezia del Sud
Sudan del Sud
Spagna
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Svezia
Svizzera
Siria
Taiwan
Tagikistan
Tanzania
Tailandia
Timor Est
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria
Trinidad e Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turchia
Turkmenistan
Turks e Caicos
Tuvalu
Uganda
Ucraina
Emirati Arabi Uniti
Regno Unito
Stati Uniti
Uruguay
Uzbekistan
Vanuato
Città del Vaticano
Venezuela
Vietnam
Isole Vergini Britanniche
Isola di Man
US Isole Vergini
Wallis e Futuna
Sahara Occidentale
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Altro
Paese
Numero di telefono
*
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Indirizzo email
*
esempio@esempio.com
Nome del genitore o tutore (se minorenne)
Nome
Cognome
Contatto alternativo di emergenza
*
Nome
Cognome
Informazioni mediche essenziali
Condizioni mediche pregresse rilevanti
Asma
Diabete
Epilepsia/convulsioni
Allergie gravi
Problemi cardiaci
Problemi respiratori
Disturbi gastrointestinali
Disturbi del sonno
Altro
Allergie note
Alimenti
Farmaci
Pollini
Insetti
Lattice
Animali
Polvere
Altro
Dettagli sulle allergie (se necessari)
Farmaci assunti abitualmente
Nessuno
Antistaminici
Inalatori
Antiepilettici
Insulina/terapia per diabete
Antidolorifici
Gastroprotettori
Altro
Nome del farmaco principale
Dosaggio e orari di assunzione
Intolleranze alimentari o necessità dietetiche
Lattosio
Glutine
Frutta a guscio
Vegetariana
Vegana
Senza sale
Senza zuccheri aggiunti
Altro
Limitazioni fisiche o motorie e disturbi da segnalare durante le attivitÃ
Nessuna
Difficoltà a camminare
Uso di ausili per la mobilitÃ
Limitazioni nella corsa/salti
Svenimenti o capogiri
Asma da sforzo
Sensibilità al caldo
Sensibilità al freddo
Altro
Trattamenti e autorizzazioni
Autorizzazione a contattare il tutore o referente di emergenza
*
Sì
No
Autorizzazione al trasporto verso una struttura sanitaria se necessario
*
Sì
No
Medico di riferimento
Preferenze o restrizioni per trattamenti di primo soccorso
Medicazioni semplici
Ghiaccio / impacchi freddi
Disinfettante
Sollevamento dell'arto
Nessun trattamento senza contatto con il tutore
Altro
Istruzioni speciali per farmaci o interventi di emergenza
Consenso a ricevere assistenza temporanea in caso di necessitÃ
*
Sì
No
Invia modulo
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