• Modulo di consenso per il rimodellamento corporeo

    Compila questo modulo per fornire il tuo consenso informato, condividere informazioni utili sulla tua idoneità al trattamento e confermare le preferenze per l’appuntamento.

  • Consenso e informazioni sul trattamento

  • Data di nascita*
     - -
  • Sesso o genere
  • Format: (000) 000-0000.
  • Data prevista del trattamento*
     - -
  • Zona o zone del corpo interessate*

  • Anamnesi e idoneità al trattamento

  • È in stato di gravidanza o sta allattando?*
  • Ha condizioni mediche rilevanti che possono influenzare il trattamento?*
  • Ha effettuato interventi estetici o medici recenti?
  • Presenta sensibilità cutanea?*
  • Ha allergie o reazioni note a sostanze o prodotti?
  • Assume farmaci, integratori o terapie in corso?
  • Sono presenti dispositivi impiantati o altre condizioni da segnalare?

  • Preferenze, autorizzazioni e conferme finali

  • Preferenza di contatto*
  • Disponibilità per appuntamento*
  • Richiesta di informazioni aggiuntive
  • Conferma di aver letto le istruzioni pre e post trattamento*
  • Autorizzazione al contatto per promemoria dell’appuntamento*
  • Conferma di aver compreso e accettato le indicazioni ricevute*
  • Accettazione finale del modulo*
  • Powered by Jotform SignClear
  • Conferma conclusiva prima dell’invio
  • Should be Empty:
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