Modulo di autorizzazione alla prescrizione
Compila questo modulo per autorizzare la gestione di una richiesta di prescrizione in italiano. Tutti i campi e le istruzioni sono in italiano.
Dati del richiedente
Nome e cognome
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Nome
Cognome
Recapito telefonico
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Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Indirizzo di posta elettronica
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esempio@esempio.com
Relazione con il paziente / ruolo del compilatore
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Please Select
Medico curante
Genitore
Tutore legale
Coniuge/Partner
Familiare
Assistente sanitario
Altro
La compilazione avviene per
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Me stesso/a
Un'altra persona
Dati del paziente e della prescrizione
Nome e cognome del paziente
*
Nome
Cognome
Data di nascita
*
 -
Mese
 -
Giorno
Anno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
Nome del medicinale o del trattamento richiesto
*
Forma farmaceutica o tipologia
*
Please Select
Compresse
Capsule
Sciroppo
Crema
Soluzione
Iniezione
Dispositivo
Altro
Dosaggio o quantità richiesta
*
Nome del medico o della struttura che ha emesso la prescrizione
Data della prescrizione
 -
Mese
 -
Giorno
Anno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
Motivo della richiesta
*
Note utili
Conferme e invio
Autorizzo la trasmissione dei dati per la gestione della richiesta
*
Sì
Dichiaro che le informazioni fornite sono corrette e complete
*
Confermo
Consento il contatto per eventuali chiarimenti
Sì
Preferenza di contatto
Telefono
Email
Entrambi
Conferma finale prima dell’invio
*
Ho verificato i dati e desidero inviare la richiesta
Ulteriori informazioni o richieste
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