Modulo contatti di emergenza per tata
Compila questo modulo con le informazioni necessarie per gestire rapidamente un’emergenza mentre il bambino è affidato alla tata. Inserisci solo dati utili alla sicurezza e al contatto immediato.
Informazioni sul bambino
Nome del bambino
*
Cognome del bambino
*
Data di nascita
*
 -
Mese
 -
Giorno
Anno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
Soprannome o nome usato in famiglia
Informazioni utili per l’emergenza (allergie o condizioni da segnalare)
Contatti principali di emergenza
Nome e cognome del genitore o tutore principale
*
Nome
Cognome
Relazione con il bambino
*
Please Select
Madre
Padre
Tutore legale
Nonno/a
Zio/a
Altro
Numero di telefono principale
*
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Secondo numero di telefono
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Indirizzo di posta elettronica
esempio@esempio.com
Nome e cognome del contatto alternativo di emergenza
Nome
Cognome
Relazione del contatto alternativo con il bambino
Please Select
Madre
Padre
Tutore legale
Nonno/a
Zio/a
Vicino/a
Altro
Numero di telefono del contatto alternativo
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Informazioni sulla persona incaricata della cura
Nome e cognome della persona incaricata della cura
*
Nome
Cognome
Numero di telefono
*
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Indirizzo di posta elettronica
esempio@esempio.com
Orari di reperibilitÃ
Rapporto con il bambino / ruolo nella famiglia
Please Select
Tata
Baby sitter
Nonna/Nonno
Zia/Zio
Fratello/Sorella maggiore
Altro
Dati utili per l’emergenza
Indirizzo abituale del bambino
*
Indirizzo
Indirizzo Riga 2
CittÃ
Nazione / Provincia
CAP
Please Select
Afghanistan
Albania
Algeria
Samoa Americane
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua e Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaigian
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Bahrein
Bangladesh
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Repubblica Centrafricana
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Comore
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Costa d'Avorio
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Gambia
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Guam
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Guernsey
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Somalia
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Isole Vergini Britanniche
Isola di Man
US Isole Vergini
Wallis e Futuna
Sahara Occidentale
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Altro
Paese
Indirizzo del pediatra o del centro medico di riferimento
Persone autorizzate al ritiro
*
Istruzioni su chi contattare per primo e in quale ordine
Note su abitudini importanti del bambino in caso di emergenza
Autorizzazioni e preferenze di intervento
Autorizzazione a contattare i servizi di emergenza
*
Sì
No
Autorizzazione a trasportare il bambino verso un luogo di assistenza appropriato
*
Sì
No
Metodo preferito per gli aggiornamenti
*
Chiamata
Messaggio
Posta elettronica
Istruzioni aggiuntive dei genitori
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