Modulo per Prescrizione del Tiralatte
Compila questo modulo per richiedere la prescrizione e i dettagli necessari alla gestione della tua richiesta in Italia.
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Dati sulla prescrizione e sul dispositivo
Tipo di tiralatte richiesto
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Manuale
Elettrico singolo
Elettrico doppio
Altro
Motivo della richiesta
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Allattamento esclusivo
Integrazione dell’allattamento
Rientro al lavoro/scuola
Difficoltà temporanea di suzione
Esigenza di raccolta del latte
Altro
Data di inizio desiderata
-
Mese
-
Giorno
Anno
Data
Durata prevista del bisogno
Please Select
1-2 settimane
1 mese
2-3 mesi
3-6 mesi
Oltre 6 mesi
Non definita
Preferenza tra manuale ed elettrico
Manuale
Elettrico
Nessuna preferenza
Accessori necessari
Borsa per trasporto
Bottiglie/recipienti di raccolta
Tettarelle
Batteria/ricarica
Custodia per accessori
Altro
Note aggiuntive o requisiti particolari
Consegna e conferma
Indirizzo di spedizione diverso da quello di residenza
Sì
No
Modalità di consegna preferita
*
Consegna a domicilio
Ritiro in punto di raccolta
Consegna presso farmacia convenzionata
Altro
Fascia oraria preferita
*
Mattina
Pomeriggio
Sera
Flessibile
Consenso al trattamento dei dati per la gestione della richiesta
*
Acconsento
Dichiaro che i dati inseriti sono veritieri e autorizzo l'invio di aggiornamenti sullo stato della richiesta
*
Confermo
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