Liberatoria per cibo piccante
Compila questo modulo per indicare il tuo livello di tolleranza al piccante, eventuali allergie o intolleranze e il tuo consenso alla partecipazione in un contesto di cibo piccante.
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Ruolo o relazione con l’evento
Partecipante
Genitore/Tutore
Accompagnatore
Organizzatore
Altro
Dettagli dell’esperienza di cibo piccante
Nome dell’evento o dell’attività
*
Data prevista
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-
Month
-
Day
Year
Date
Luogo o contesto di utilizzo
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Livello di tolleranza al piccante
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Bassa tolleranza
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Alta tolleranza
10
1 is Bassa tolleranza, 10 is Alta tolleranza
Piatti o ingredienti piccanti previsti
Salse piccanti
Peperoncino fresco
Peperoncino in polvere
Marinature speziate
Piatti con curry
Snack piccanti
Altro
Allergie o intolleranze alimentari
Preferenze o limiti specifici sul consumo di cibi piccanti
Nessun limite particolare
Preferisco piccante leggero
Evita salse molto piccanti
Evita ingredienti specifici
Consumo solo con accompagnamento
Altro
Consenso e dichiarazioni
Consenso esplicito alla partecipazione
*
Accetto
Non accetto
Dichiaro di aver compreso i rischi legati al consumo di cibi piccanti
*
Confermo
Non confermo
Confermo che le informazioni fornite su tolleranza, allergie e restrizioni alimentari sono veritiere e complete
*
Confermo
Non confermo
Ho preso visione delle indicazioni organizzative e mi impegno a seguirle
*
Confermo
Non confermo
Preferenze finali e invio
Conferma finale
Note o istruzioni aggiuntive
Preferenza per essere ricontattato in caso di chiarimenti
Sì
No
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