Modulo di candidatura per giurato popolare

Nome e cognome

First NameLast Name

Data di nascita

Date

Fascia di età

Cittadinanza

Comune di residenza

Provincia di residenza

Indirizzo completo di residenza (facoltativo)

Street Address

Street Address Line 2

CityState / ProvincePostal / Zip CodeCountry

Numero di telefono

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Indirizzo di posta elettronica

example@example.com

Preferenza di contatto

Disponibilità generale a partecipare

Occupazione attuale

Livello di istruzione

Esperienze precedenti in ruoli civici o di giuria

Eventuali conflitti di interesse o impedimenti alla partecipazione

Motivazione della candidatura

Ulteriori informazioni sulla disponibilità

Dichiaro che le informazioni fornite sono veritiere

Autorizzo a essere ricontattato per eventuali comunicazioni relative alla candidatura

Note aggiuntive