Modulo per ordine preoperatorio chirurgico
Compila questo modulo per fornire le informazioni necessarie alla preparazione preoperatoria e alla gestione dell’intervento chirurgico.
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Informazioni cliniche preoperatorie
Tipo di intervento o procedura prevista
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Lato o sede dell'intervento
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Destro
Sinistro
Bilaterale
Linea mediana
Non applicabile
Altro
Data prevista dell'intervento
*
-
Mese
-
Giorno
Anno
Data
Nome del medico richiedente o del reparto
Diagnosi o motivo dell'intervento in linguaggio semplice
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Farmaci assunti regolarmente
Allergie note
Nessuna nota
Farmaci
Lattice
Anestetici
Alimenti
Altro
Precedenti reazioni a farmaci o anestesia
Dispositivi medici impiantati o condizioni rilevanti dichiarate dal paziente
Pacemaker
Defibrillatore impiantabile
Protesi articolare
Stent
Pompa per farmaci
Altra condizione rilevante
Nessuno dichiarato
Altro
Istruzioni e conferma preoperatoria
Conferma di aver ricevuto e letto le istruzioni preoperatorie
*
Sì
Disponibilità a presentarsi nella data indicata
*
Sì
No
Da confermare
Necessità di chiarimenti sulle indicazioni ricevute
Sì
No
Contatto preferito per eventuali aggiornamenti
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Telefono
Email
Messaggio SMS
Altro
Osservazioni, richieste aggiuntive o note per il personale sanitario
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