Questionario Reclamo Casa di Riposo
Modulo per la segnalazione di reclami, problematiche o suggerimenti riguardanti una casa di riposo. Compila tutte le sezioni per permetterci di valutare e gestire al meglio la tua segnalazione.
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Numero di telefono
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Relazione con la casa di riposo
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Ospite
Familiare
Operatore
Visitante
Altro
Tipologia di problema riscontrato
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Assistenza sanitaria
Igiene e pulizia
Comportamento del personale
Alimentazione
Sicurezza
Strutture e ambienti
Altro
Descrizione dettagliata del problema
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Data e ora dell’episodio
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 -
Mese
 -
Giorno
Anno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
Ora Minuti
AM
PM
AM/PM Option
Reparto o area interessata
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Persone coinvolte (se note)
Impatto percepito dell’evento
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Lieve
Moderato
Grave
Non so
Allega eventuali prove o documenti a supporto (opzionale)
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