Modulo di segnalazione infortunio sportivo
Compila questo modulo per segnalare un infortunio sportivo, descrivere l'accaduto e registrare le informazioni utili alla gestione interna.
Dati dell'infortunato
Nome e cognome
*
First Name
Last Name
Data di nascita
*
 -
Month
 -
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Fascia d'etÃ
Please Select
Meno di 12 anni
12-17 anni
18-24 anni
25-34 anni
35-44 anni
45-54 anni
55 anni e oltre
Telefono
*
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Format: (000) 000-0000.
Indirizzo di posta elettronica
example@example.com
Sport praticato
*
Please Select
Calcio
Basket
Pallavolo
Nuoto
Corsa
Tennis
Ciclismo
Arti marziali
Altro
Squadra o società di appartenenza
Ruolo o posizione
Please Select
Portiere
Difensore
Centrocampista
Attaccante
Allenatore
Atleta
Altro
Dettagli dell'evento
Data dell'infortunio
*
 -
Month
 -
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Ora dell'infortunio
*
Hour Minutes
AM
PM
AM/PM Option
Luogo dell'evento
*
Disciplina o attività svolta
*
Fase dell'attivitÃ
*
Please Select
Allenamento
Gara
Riscaldamento
Pausa
Altro
Descrizione dell'accaduto
*
Meccanismo dell'infortunio
*
Please Select
Caduta
Scontro con persona
Scontro con attrezzo/oggetto
Movimento brusco
Sovraccarico
Distorsione
Colpo diretto
Altro
Parte del corpo coinvolta
*
Please Select
Testa
Collo
Spalla
Braccio
Gomito
Mano/dita
Torace
Schiena
Addome
Anca
Coscia
Ginocchio
Gamba
Caviglia
Piede
Più parti
Altro
Gravità percepita
*
Lieve
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Molto grave
10
1 is Lieve, 10 is Molto grave
Testimoni e nominativi
Valutazione iniziale e primi interventi
Sintomi osservati
Dolore
Gonfiore
Sanguinamento
Difficoltà di movimento
Nausea
Capogiri
Altro
Perdita di coscienza
*
Sì
No
Presenza di dolore
*
Sì
No
Intensità del dolore
Lieve
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Molto forte
10
1 is Lieve, 10 is Molto forte
Gonfiore evidente
Sì
No
Sanguinamento
Sì
No
Difficoltà di movimento
Sì
No
Primi soccorsi prestati
Persona che ha effettuato il primo intervento
First Name
Last Name
Conseguenze, assenze e comunicazioni
Necessità di sospensione dall’attivitÃ
*
Sì
No
Giorni stimati di assenza
Data prevista di rientro
 -
Month
 -
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Supporto o adattamenti necessari
Riduzione carico
Attività alternative
Tutela nel rientro graduale
Supporto del personale
Altro
Persone informate dell’evento
Allenatore
Dirigente responsabile
Famiglia/Tutore
Personale medico
Compagni di squadra
Altro
Canale di comunicazione utilizzato
Chiamata telefonica
Messaggio scritto
Email
Comunicazione verbale diretta
Altro
Osservazioni finali
Raccomandazioni interne
Invia segnalazione
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