Modulo di autorizzazione preventiva Medicare
Compila questo modulo per richiedere e descrivere una necessità di autorizzazione preventiva in modo chiaro e completo. Tutto il contenuto è adattato all'italiano e alla gestione pratica della richiesta.
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Relazione con il paziente
Please Select
Paziente stesso
Genitore
Coniuge/Partner
Figlio/a
Tutore/Curatore
Assistente
Altro
Preferenza di contatto
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Telefono
Email
Entrambi
Note iniziali o chiarimenti
Richiesta di autorizzazione e informazioni sanitarie essenziali
Tipo di prestazione richiesta
*
Please Select
Visita specialistica
Esame diagnostico
Intervento ambulatoriale
Terapia
Riabilitazione
Altro
Descrizione della prestazione o del trattamento
*
Motivo della richiesta
*
Data prevista o periodo richiesto
 -
Mese
 -
Giorno
Anno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
Struttura o professionista di riferimento
Urgenza della richiesta
*
Urgente
Entro 7 giorni
Entro 30 giorni
Programmabile
Non noto
Eventuali prestazioni correlate
Visita di controllo
Esami di laboratorio
Imaging
Consulenza specialistica
Riabilitazione
Altro
Allegato facoltativo di documentazione di supporto
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Ulteriori dettagli utili alla valutazione
Conferme, consenso e invio
Dichiaro che le informazioni fornite sono veritiere e complete
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Sì
Confermo di aver letto l’informativa sulla gestione dei dati personali
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Sì
Presto il consenso al trattamento dei dati necessari per l’istruttoria
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Sì
Preferenza di ricezione dell’esito
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Email
Telefono
Posta
Autorizzo il contatto per eventuali chiarimenti sulla richiesta
Sì
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