Modulo di invio per specialista in riabilitazione fisica
Compila questo modulo per segnalare una persona a una valutazione e a un percorso riabilitativo in Italia. Tutto il contenuto del modulo deve essere in italiano.
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Paese
Preferenza di contatto
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Telefono
Email
Entrambi
Nessuna preferenza
Motivo dell’invio e quadro clinico
Motivo dell’invio
*
Sintomatologia principale
*
Diagnosi o sospetto clinico
Zona corporea interessata
*
Collo
Spalla
Gomito
Polso/Mano
Schiena
Anca
Ginocchio
Caviglia/Piede
Più aree
Altro
Durata del problema
*
Please Select
Meno di 2 settimane
2–6 settimane
1–3 mesi
3–6 mesi
Oltre 6 mesi
Non noto
Livello di dolore o limitazione funzionale
*
Lieve
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Molto intenso
10
1 is Lieve, 10 is Molto intenso
Obiettivi della riabilitazione
Informazioni funzionali e precedenti trattamenti
Autonomia nelle attività quotidiane
*
Completamente autonoma/o
Parzialmente autonoma/o
Necessita assistenza
Dipendente
Non determinato
Difficoltà motorie presenti
Cammino
Salire/scendere le scale
Alzarsi da seduti
Uso degli arti superiori
Equilibrio
Coordinazione
Dolore durante il movimento
Affaticamento
Nessuna difficoltà segnalata
Altro
Ausili o supporti utilizzati
Bastone
Deambulatore
Carrozzina
Ortesi
Tutore
Plantari
Altro
Interventi o terapie precedenti
Esito dei trattamenti già provati
Eventuali controindicazioni note o documenti allegati
Priorità, disponibilità e istruzioni per l’invio
Livello di urgenza percepito
*
Bassa
Moderata
Alta
Molto alta
Disponibilità per appuntamento
Invia modulo
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