• Modulo di invio per specialista in riabilitazione fisica

    Compila questo modulo per segnalare una persona a una valutazione e a un percorso riabilitativo in Italia. Tutto il contenuto del modulo deve essere in italiano.

  • Dati della persona segnalata

  • Data di nascita*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Format: (000) 000-0000.

  • Motivo dell’invio e quadro clinico

  • Zona corporea interessata*

  • Informazioni funzionali e precedenti trattamenti

  • Autonomia nelle attività quotidiane*
  • Difficoltà motorie presenti
  • Ausili o supporti utilizzati

  • Priorità, disponibilità e istruzioni per l’invio

  • Livello di urgenza percepito*
  • Disponibilità per appuntamento
  • Should be Empty:
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