Modulo di sorveglianza della tubercolosi
Compila questo modulo per raccogliere le informazioni necessarie al monitoraggio e alla gestione di un caso di tubercolosi in ambito sanitario italiano.
Dati generali del caso
Nome e cognome
*
First Name
Last Name
Data di nascita
-
Month
-
Day
Year
Date
Età
Sesso
Maschio
Femmina
Altro
Preferisco non rispondere
Comune di residenza
Please Select
Roma
Milano
Napoli
Torino
Palermo
Genova
Bologna
Firenze
Bari
Catania
Altro
Provincia di residenza
Please Select
RM
MI
NA
TO
PA
GE
BO
FI
BA
CT
Altro
Recapito telefonico o email
Data di compilazione
*
-
Month
-
Day
Year
Date
Struttura o servizio di riferimento
Ruolo di chi compila il modulo
*
Medico
Infermiere
Operatore di sanità pubblica
Altro
Sorveglianza clinica
Motivo della segnalazione
*
Please Select
Caso sospetto
Caso confermato
Contatto di caso
Rivalutazione clinica
Altro
Stato del caso
*
Please Select
Sospetto
Probabile
Confermato
Escluso
In osservazione
Data di insorgenza dei sintomi o di diagnosi
-
Month
-
Day
Year
Date
Sintomi presenti
Febbre
Tosse
Sudorazioni notturne
Calo ponderale
Emottisi
Astenia
Dolore toracico
Altro
Esito di eventuali accertamenti
Please Select
In attesa
Negativo
Positivo
Inconcludente
Non eseguiti
Localizzazione clinica indicativa
Please Select
Polmonare
Extrapolmonare
Mista
Disseminata
Non definita
Trattamento già iniziato
Please Select
No
Sì, terapia anti-tubercolare
Sì, altra terapia
Non noto
Aderenze riferite al trattamento
Please Select
Buona
Discontinua
Scarsa
Non valutabile
Non applicabile
Necessità di ulteriori controlli
Please Select
Sì, visita clinica
Sì, esami di laboratorio
Sì, imaging
Sì, consulenza specialistica
No
Da definire
Note cliniche brevi
Esposizione e fattori di rischio
Contatti con casi noti di tubercolosi
*
No
Sì
Non so
Ambienti frequentati di possibile esposizione
Strutture sanitarie
Casa di riposo
Carcere/istituto penitenziario
Centro di accoglienza
Senza fissa dimora
Ambiente scolastico
Ambiente lavorativo a rischio
Altro
Dettagli su contatti o ambienti di esposizione
Viaggi recenti in aree a maggiore rischio
No
Sì
Non so
Dettagli sui viaggi recenti rilevanti
Condizioni o fattori che aumentano il rischio
Fumo
Diabete
Immunodeficienza
Terapia immunosoppressiva
Malnutrizione
Alcol o sostanze
Pregressa tubercolosi
Altro
Presenza di persone vulnerabili nel nucleo o contesto di riferimento
No
Sì
Non so
Specificare persone vulnerabili presenti
Follow-up e note finali
Necessità di ulteriori verifiche
*
Sì
No
Data prevista del prossimo controllo
-
Month
-
Day
Year
Date
Istruzioni aggiuntive
Note dell’operatore
Conferma accuratezza delle informazioni fornite
*
Confermo
Consenso alla trasmissione interna dei dati per finalità di gestione sanitaria
*
Acconsento
Invia modulo
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