Modulo di anamnesi odontoiatrica
Compila questo modulo per aiutarci a conoscere la tua storia clinica odontoiatrica e offrirti un’assistenza personalizzata durante la visita.
Nome e cognome
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Nome
Cognome
Data di nascita
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Mese
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Giorno
Anno
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Data
Numero di telefono
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Si prega di inserire un numero di telefono valido.
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Indirizzo email
esempio@esempio.com
Motivo principale della visita
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Hai attualmente dolore o sensibilità ai denti o alle gengive?
*
Nessun dolore o sensibilitÃ
Dolore
SensibilitÃ
Entrambi
Hai avuto precedenti cure odontoiatriche? Se sì, specifica quali.
Hai mai utilizzato apparecchi ortodontici o seguito terapie dentali particolari?
Sì
No
Come definiresti la tua igiene orale?
*
Ottima
Buona
Sufficiente
Scarsa
Ogni quanto effettui una visita odontoiatrica?
*
Please Select
Ogni 6 mesi
Ogni anno
Solo in caso di problemi
Mai
Hai abitudini che possono influire sulla salute orale? (es. fumo, consumo frequente di zuccheri, bruxismo)
Assumi attualmente farmaci? Se sì, specifica quali.
Hai allergie note a farmaci, anestetici o materiali dentali?
Hai condizioni mediche generali rilevanti? (es. diabete, problemi cardiaci, epilessia, altre)
Sei in gravidanza?
Non applicabile
Sì
No
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