Modulo di rilascio della documentazione odontoiatrica
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Ulteriori riferimenti utili
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Trasferimento ad altro studio
Secondo parere
Assicurazione
Tutela legale
Altro
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Digitale via email
Ritiro di persona
Copia cartacea
Link di download temporaneo
Altro
Descrizione libera della documentazione richiesta
Materiali clinici da includere
Cartelle cliniche
Referti diagnostici
Immagini radiografiche
Fotografie cliniche
Consensi informati
Altro
Autorizzazione e consegna
Autorizzo il rilascio della documentazione
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Sì
No
Qualifica del richiedente
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Sono il paziente
Sono autorizzato/a dal paziente
Ho titolo legale a richiedere la documentazione
Altro
Metodo di consegna preferito
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Ritiro diretto in segreteria
Invio al recapito indicato
Invio a terzi autorizzati
Supporto digitale su canale concordato
Accettazione condizioni operative del rilascio
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Verifico la correttezza dei dati forniti
Accetto eventuali tempi tecnici di preparazione
Mi impegno a presentare un documento di identificazione se richiesto
Accetto eventuali costi di riproduzione se previsti
Altro
Istruzioni finali per la segreteria
Invia richiesta
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